劉暢，楊云濱，錢珍珠，張金華，肖雄

衛(wèi)生管理

病例組合的國際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示

劉暢1，楊云濱2，錢珍珠2，張金華1，肖雄1

1南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510515；2廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞523808

本文簡述了按病例組合確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的優(yōu)勢，以疾病診斷相關(guān)組為代表技術(shù)，從病例組合方法、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定兩方面對(duì)美、澳、日、韓等國家的研究應(yīng)用過程進(jìn)行了概述，從中總結(jié)出可供參考的經(jīng)驗(yàn)。我國已有信息化病例數(shù)據(jù)、病例分型系統(tǒng)等技術(shù)基礎(chǔ)及全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度基礎(chǔ)，可結(jié)合自身國情，研制自己的病例組合方案。

病例組合；疾病診斷相關(guān)組；費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式是影響醫(yī)療費(fèi)用增長的重要因素。當(dāng)前國際上常用的支付方式有總額預(yù)算支付、單病種支付、病例組合方式支付，按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、混合支付方式等，各有其優(yōu)勢和局限性。其中病例組合指基于患者特征、診斷結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)路徑及資源消耗等進(jìn)行住院病種分類的一種方法，由于能夠充分體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度、病情復(fù)雜性等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響，對(duì)于有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲和客觀評(píng)估醫(yī)院績效具有重要意義，被世界公認(rèn)為當(dāng)前最科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。

病例組合方案-疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups,DRGs），通過與預(yù)付制（prospective payment system,PPS）的結(jié)合，可以對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行合理補(bǔ)償，在發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用和研究。DRGs的兩種核心設(shè)計(jì)特征為：（1）詳盡的病例分型系統(tǒng)；（2）基于相關(guān)成本權(quán)重的診斷相關(guān)分組系統(tǒng)和支付公式［1］。發(fā)達(dá)國家較早完成了病例資料信息化的過程，采集大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制定出病例組合方案并實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化分組，經(jīng)過不斷的調(diào)整和修改日趨完善。這其中，基于診斷的病例分型和歸組標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定，常在數(shù)年內(nèi)保持不變，因此具有很大的借鑒意義。而權(quán)重設(shè)置、費(fèi)用測算的影響因素變動(dòng)較大，需要因時(shí)、因地制宜，是引進(jìn)國家研究的側(cè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 國外病例組合的研究概況

DRGs最初產(chǎn)生于美國。為了科學(xué)定義醫(yī)院的“產(chǎn)出”，耶魯大學(xué)的學(xué)者提出“病例組合”的概念及其與資源利用的關(guān)系，并通過對(duì)169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，于1976年建立了最初的DRGs體系［2］。1983年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局開始在Medicare計(jì)劃中正式實(shí)施“疾病診斷相關(guān)分組—預(yù)付款付費(fèi)制度”（DRGs-PPS），將醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷改為預(yù)付制。

美國的DRGs采用基于病案摘要的計(jì)算機(jī)分組系統(tǒng)，首先依據(jù)初步診斷將患者分入25個(gè)主要診斷分類組，再根據(jù)患者年齡、出院狀況、并發(fā)癥和（或）合并癥的發(fā)生情況等影響醫(yī)療費(fèi)用的患者特征將其歸入不同的診斷相關(guān)組（DRG）。每一DRG具有相同的臨床特點(diǎn)和統(tǒng)一的住院天數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)每一DRG的償付價(jià)格也是按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其定價(jià)包括基準(zhǔn)價(jià)、DRG相對(duì)權(quán)重和醫(yī)院相關(guān)服務(wù)補(bǔ)助。由于不同地域、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在資源利用的差異，通過相對(duì)權(quán)重對(duì)醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)懲可能造成系統(tǒng)性的償付不足［3］。為此，美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）在2007年推出了基于病案成本的DRGs相對(duì)權(quán)重計(jì)算方法，用全國統(tǒng)一計(jì)算的成本—收費(fèi)比，逐一核算每個(gè)服務(wù)類及整個(gè)病案成本［4］。

由于美國的DRGs發(fā)展歷史較長，建立了比較完善的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，可以在一定程度上避免費(fèi)用控制措施所帶來的負(fù)面效應(yīng)。為進(jìn)一步研究診斷因素間的相互關(guān)系，探索特定病種病人的個(gè)體康復(fù)路線，還需要對(duì)各種調(diào)整模型的可行性和實(shí)用性進(jìn)行持續(xù)的檢驗(yàn)［5］。

以DRGs為代表的病例組合作為醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的一種實(shí)施方法，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用，短期內(nèi)對(duì)醫(yī)院的效率也有積極影響［6］。繼美國成功推行DRGs-PPS后，大部分工業(yè)化國家也隨之應(yīng)用了病例組合技術(shù)，從多種引進(jìn)和自主開發(fā)的模型中加以選擇，并針對(duì)自身國情加以改進(jìn)［7］。

以澳大利亞為例，目前大多數(shù)州使用了澳大利亞改良的診斷相關(guān)組（AR-DRGs）來對(duì)住院病人進(jìn)行分組，劃分的DRGs總數(shù)是665組，共23個(gè)主要診斷分類組。與美國不同的是，澳大利亞病例組合系統(tǒng)考慮患者復(fù)雜性和合并癥水平的累積效應(yīng)，評(píng)估并發(fā)癥治療利用資源的情況，并在DRGs的權(quán)重中體現(xiàn)出來［8］。DRGs編碼一經(jīng)確定，不可更改。公立醫(yī)院的DRGs價(jià)格是固定的，由州政府設(shè)定，私立醫(yī)院則使用DRGs為基礎(chǔ)的支付方式或混合支付模式，根據(jù)私人保險(xiǎn)情況對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償。

為規(guī)避費(fèi)用權(quán)重設(shè)置和統(tǒng)一資助政策可能造成的系統(tǒng)性償付不足，維多利亞州政府在2002年成立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工作組（risk adjustment working group, RAWG），使用診斷費(fèi)用組或分層條件分類（DCG/HCC）系統(tǒng)，包含患者相關(guān)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來對(duì)AR-DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整［9］。針對(duì)公立和私營醫(yī)療部門的病例組合結(jié)果差異大、并發(fā)癥多且病情嚴(yán)重的老年患者所占比例持續(xù)上升等問題，澳大利亞還在嘗試規(guī)范病例組合分組操作過程，開發(fā)適合老年疾病的分組方法［10-11］。

上世紀(jì)末，日本開始了預(yù)付制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革以提高績效［12］。2003年4月，日本厚生勞動(dòng)省將病例組合支付方式應(yīng)用于臨床，在82所教學(xué)和國家中心醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，并稱為按診斷分類與治療程度相結(jié)合的付費(fèi)方式（DPC）［13］。2004年和2006年，日本分別對(duì)DPC進(jìn)行了修改，2008版的DPC系統(tǒng)包括18個(gè)主要診斷組和506個(gè)ICD-10中有編碼的疾病類型。DPC被稱為日本版的DRG，其特點(diǎn)在于將定額支付（預(yù)付制）與按服務(wù)項(xiàng)目支付（后付制）相結(jié)合，是一種混合型支付方式［14］。定額支付部分主要包括治療中需要的基本費(fèi)用和醫(yī)療資源，按服務(wù)項(xiàng)目支付部分主要體現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的價(jià)值，再通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的一般預(yù)測模型加以調(diào)節(jié)，以體現(xiàn)不同性質(zhì)、不同地域的醫(yī)院間的差異。

另一個(gè)東亞近鄰韓國也采用DRGs支付方式，其版本是在耶魯改良版DRGs基礎(chǔ)上建立的。對(duì)供方支付的大部分是預(yù)先確定的，一小部分考慮實(shí)際成本通過額外補(bǔ)貼和患者共付補(bǔ)償，因此也是一個(gè)混合支付制度［15］。在向新建立的或存在多變性的醫(yī)院分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金時(shí)，引進(jìn)同等組分型標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院按同等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)分組，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院病例組合的復(fù)雜程度和提供醫(yī)療服務(wù)的績效［16］。

歐洲議會(huì)17國對(duì)應(yīng)用DRGs的協(xié)調(diào)計(jì)劃很感興趣，專門制定了一個(gè)研究在其醫(yī)院中應(yīng)用DRGs可能性的計(jì)劃，這表明DRGs已引起許多國家的重視，有關(guān)的研究與應(yīng)用將會(huì)更加普遍。

2 病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定

病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定主要有兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一是病種病例的組合；另一是醫(yī)療費(fèi)用的測算。各國制定的策略雖不盡相同，但基本原理和方法是一致的。

2.1 病例組合

以DRGs為例，采用歷史回顧的方法，收集某一地區(qū)或國家若干家醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)（通常是最近的2~3年）所有出院病人的病歷進(jìn)行病例組合，組合的結(jié)果就得到各DRG組。每個(gè)國家的組合方法都是相對(duì)固定的，間隔數(shù)年進(jìn)行一次調(diào)整。病例組合從宏觀的角度考察特定病種與治療成本之間的內(nèi)在關(guān)系，但治療成本會(huì)受醫(yī)院等級(jí)、規(guī)模、所處地理位置、是否承擔(dān)教學(xué)任務(wù)以及所承擔(dān)社會(huì)公益性職能等多種因素的影響，因此需要設(shè)置相應(yīng)的調(diào)整系數(shù)以平衡差異。

2.2 費(fèi)用測算

目前，國際上的病例組合仍主要應(yīng)用于住院患者，其住院費(fèi)用測算方法既要反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的合理成本，又要對(duì)現(xiàn)行費(fèi)用進(jìn)行壓縮，以降低醫(yī)療費(fèi)用支出、合理配置資源。

在美國，對(duì)于一個(gè)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)DRG組，其價(jià)格等于該DRG組的相對(duì)權(quán)重分別乘以該醫(yī)院的支付單價(jià)和醫(yī)院設(shè)備成本單價(jià)。相對(duì)權(quán)重是指該DRG組內(nèi)患者平均診療成本與所有DRGs覆蓋的患者平均診療成本的比值，反映了各DRG組耗用醫(yī)療衛(wèi)生資源的相對(duì)強(qiáng)度。最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償?shù)念~度還要綜合醫(yī)院的教學(xué)負(fù)擔(dān)、救治的貧困人口比例等因素進(jìn)行校正［17］。

日本的DPC是DRGs本土化的典型案例，不但設(shè)計(jì)了按照診斷分組支付，同時(shí)還設(shè)計(jì)了按照住院床日分段支付，比美國的DRGs更加精細(xì)［18］。DPC每天預(yù)付的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的住院天數(shù)相對(duì)于這個(gè)醫(yī)院平均住院天數(shù)的比例分為三個(gè)階段，分別應(yīng)用不同的定額標(biāo)準(zhǔn)，每天預(yù)付的醫(yī)療費(fèi)用要經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能評(píng)價(jià)系數(shù)、調(diào)整系數(shù)等進(jìn)行調(diào)整［19］。

總而言之，各工業(yè)化國家在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中，以DRGs為基礎(chǔ)和主要技術(shù)，根據(jù)自身?xiàng)l件加以調(diào)整和改進(jìn)，形成了各具特色的病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

3 病例組合的應(yīng)用對(duì)我國的啟示

總結(jié)各國經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施病例組合需要具備至少以下幾個(gè)條件：全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；病歷資料信息化、標(biāo)準(zhǔn)化；病例分型等技術(shù)基礎(chǔ)；清晰的政策導(dǎo)向。對(duì)我國有如下幾點(diǎn)啟示：

3.1 利用現(xiàn)有病例數(shù)據(jù)建立全國統(tǒng)一的病例組合模型。

北京市于2008年開發(fā)出基于地區(qū)特點(diǎn)的“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRGs）”，四川、安徽、浙江、河南、江蘇等地也先后開展了按病種分組付費(fèi)的試點(diǎn)［20］。近年來，各級(jí)公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)病案管理信息化，積累了大量電子病例數(shù)據(jù)，為制定以全國性大規(guī)模數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的一般性模型提供可能。目前世界各國對(duì)DRGs的研究熱點(diǎn)多集中于模型的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和質(zhì)量評(píng)估，這對(duì)我國有重要的借鑒意義，提示我們在建立模型之初就應(yīng)當(dāng)盡可能考慮相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型和方法，以避免投入應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生低效率。

3.2 利用現(xiàn)有病例分型系統(tǒng)研究基礎(chǔ)逐步推進(jìn)病例組合應(yīng)用。

病例組合相較于單病種、按人、按日支付等其他預(yù)付制的優(yōu)勢在于能夠客觀全面地評(píng)價(jià)病例質(zhì)量，包括疾病的復(fù)雜程度和診療的有效性，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)費(fèi)用的補(bǔ)償更加科學(xué)合理。我們熟悉的單病種付費(fèi)即可認(rèn)為是病例組合中最簡單的情況，屬于病例分型的A型（單純普通病例），但由于適用范圍的局限，僅應(yīng)用單病種付費(fèi)方式對(duì)控制住院總費(fèi)用的作用不大，也難以科學(xué)合理的評(píng)價(jià)醫(yī)療活動(dòng)。為此，楊云濱等國內(nèi)學(xué)者轉(zhuǎn)而研究病例分型與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，在部分醫(yī)院試行病例分型質(zhì)量管理模式，取得了良好效果，為下一步向病例組合的推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)［21-22］。

4 完善全民醫(yī)保制度，明確醫(yī)保支付方式改革的方向

2011年底，我國三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率達(dá)95％以上，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，更加迫切地需要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，提高醫(yī)保資金的使用效率。2010年6月召開的“疾病診斷相關(guān)組（DRGs）與中國醫(yī)療服務(wù)支付制度改革高層研討會(huì)”提出，通過探索DRGs在內(nèi)的多重支付方式，可為建立我國比較完善的醫(yī)療服務(wù)支付制度提供參考?；谝陨险咧С趾透魇∈械脑圏c(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，我國有條件在下一階段的醫(yī)改中，繼續(xù)深入研究病例組合相關(guān)技術(shù)。

［1］Miyata H,Hashimoto H,Horiguchi H,et al.Assessment of hospital performance with a case-mix standardized mortality model using an existing administrative database in Japan［J］.BMC Health Serv Res, 2010,10:130.

［2］Goldfield N.The evolution of diagnosis-related groups(DRGs): from its beginnings in case-mix and resource use theory,to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital［J］.Qual Manag Health Care, 2009,19(1):3-16.

［3］Lee KH.The effects of case mix on hospital costs and revenues for Medicare patients in California［J］.J Med Syst,2007,31(4):254-62.

［4］許懷湘.美國醫(yī)保支付方式的演變及對(duì)中國醫(yī)保支付改革的啟示［J］.中國醫(yī)院,2012,9:69-72.

［5］Teale EA,Forster A,Munyombwe T,et al.A systematic review of case-mix adjustment models for stroke［J］.Clin Rehabil,2012,26 (9):771-86.

［6］Tabrizi HM.Impact of DRG reimbursement system on hospital efficiency:systematic review［J］.BMC Health Serv Res,2012,12 (1):1-1.

［7］Mathauer I,Wittenbecher F.Hospital payment systems based on diagnosis-related groups:experiences in low-and middle-income countries［J］.Bull World Health Organ,2013,91(10):746-756A.

［8］朱志忠,武廣華,劉朝杰.澳大利亞公立醫(yī)院的資助方式［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,9:79-80.

［9］Antioch KM,Ellis RP,Gillett S,et al.Risk adjustment policy options for casemix funding:international lessons in financing reform［J］.Eur J Health Econ,2007,8(3):195-212.

［10］Lim SC,Allen RC,Munro JE,et al.Case mix in paediatric rheumatology:Implications for training in Australia［J］.J Paediatr Child Health,2012,48(5):439-42.

［11］Williams TA,Ho KM,Dobb GJ,et al.Changes in case-mix and outcomes of critically ill patients in an Australian tertiary intensive care unit［J］.Anaesth Intensive Care,2010,38(4):703-9.

［12］川淵孝一.孟開.日本國民醫(yī)療費(fèi)用淺析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2005,5: 76-7.

［13］Toyama H,Tai TS,Nawata K,et al.Evaluation of the inclusive payment system based on the diagnosis procedure combination with respect to cataract operations in Japan--A comparison of lengths of hospital stay and medical payments among hospitals［J］.Health, 2009,01(02):93-103.

［14］廖黎黎,王小萬.日本醫(yī)療保險(xiǎn)病例組合支付方式介紹［J］.國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2006,4:167-71.

［15］馬進(jìn),徐剛,曾武,等.韓國醫(yī)療服務(wù)支付方式改革對(duì)我國的啟示［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,04(4):77-80.

［16］Kang HC,Hong JS,Park HJ.Development of peer-group-classification criteria for the comparison of cost efficiency among general hospitals under the Korean NHI program［J］.Health Serv Res, 2012,47(4):1719-38.

［17］馮帥.國外DRGs價(jià)格制定流程及對(duì)我國按病種定價(jià)的啟示［J］.中國藥房,2012,23(18):1638-41.

［18］譚貴泓,任曉暉.國內(nèi)外按病種付費(fèi)的比較研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(9):674-6.

［19］孟開,常文虎,張迎媛,等.日本醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)我國建立預(yù)付費(fèi)體系的啟示［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(12):854-7.

［22］李瓏,徐錫武,王辰,等.疾病診斷相關(guān)組概述及其在我國的適用性分析［J］.中國醫(yī)院管理,2013,33(1):51-3.

［21］楊云濱,俞守義,田柯,等.基于病例分型理論的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及超限統(tǒng)計(jì)分析［J］.中國醫(yī)院,2007,11(12):23-5.

［22］楊云濱,胡平玲,俞守義,等.推行病種病例分型管理促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)［J］.中國醫(yī)院管理,2006,26(6):51-2.

2014-03-14

劉暢，碩士，E-mail:693695239@qq.com

楊云濱，博士生導(dǎo)師，教授，E-mail:yyb08@126.com