付曉蕊，田 京

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科，廣東 廣東 510282

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，因其緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和提高患者生活質(zhì)量的功能顯著，已成為臨床骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一，其在臨床上的應(yīng)用也變得越來(lái)越廣泛，隨之而來(lái)的并發(fā)癥也有逐年增高的趨勢(shì)。術(shù)后脫位作為THA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅次于術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)［1］。有關(guān)THA術(shù)后脫位率的研究報(bào)道結(jié)果并不統(tǒng)一，Phillips等［2］通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析58 521例施行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的假體脫位率為3.9%，而翻修術(shù)的脫位率則為14.4%。研究表明，術(shù)后假體脫位多發(fā)生于最初的3個(gè)月內(nèi)［3］，即多為早期脫位，一般認(rèn)為這與術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡有著密切的關(guān)系，晚期脫位可能由聚乙烯材料的磨損，關(guān)節(jié)周圍軟組織受損或并發(fā)感染引起。THA術(shù)后脫位不僅會(huì)對(duì)患者患肢的活動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響，使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此，全面具體的分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的相關(guān)危險(xiǎn)因素可以幫助我們預(yù)防術(shù)后脫位的發(fā)生。目前認(rèn)為THA術(shù)后脫位是由多方面的原因造成的，歸納整理后可大致分為以下這4類：即患者相關(guān)因素，假體相關(guān)因素，手術(shù)相關(guān)因素和術(shù)后相關(guān)因素。

1 患者相關(guān)因素

1.1 年齡

Girard等［4］認(rèn)為，高齡患者可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的1.1倍。這可能是由于高齡患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織疏松，肌肉萎縮，肌力下降導(dǎo)致THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力失衡，無(wú)法維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.2 性別

有研究表明女性是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。Leichtle等［6］也認(rèn)為女性患者術(shù)后發(fā)生假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)較男性高，這可能與骨質(zhì)疏松有關(guān)，女性是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，而骨質(zhì)疏松又與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位有著十分緊密的聯(lián)系［7］。

1.3 手術(shù)史

既往曾行過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者也是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的高危因素，由于術(shù)中過(guò)度松懈不必要的軟組織或術(shù)后患側(cè)肢體長(zhǎng)度不能恢復(fù)到術(shù)前水平，手術(shù)造成的外展肌力量下降，關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕形成以及局部軟組織張力恢復(fù)不良和不平衡可影響髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的術(shù)后穩(wěn)定性。Soong等［8］人指出，既往曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者術(shù)后發(fā)生假體脫位的脫位率是無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者的2倍。

1.4 基礎(chǔ)疾病

合并有精神疾病的高齡患者或伴有癲癇發(fā)作、帕金森病、肢體癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥或其他可對(duì)肌張力造成影響的疾病的患者同樣可導(dǎo)致術(shù)后脫位率的上升。這可能是由于這些基礎(chǔ)疾病造成患者患側(cè)肌力減弱，特別是髖關(guān)節(jié)周圍的肌張力下降，致使術(shù)后髖關(guān)節(jié)的張力不能維持在正常水平。另外，該類患者術(shù)后往往不能正確參與配合進(jìn)行術(shù)后的相關(guān)恢復(fù)訓(xùn)練，也可造成術(shù)后脫位率的上升。

2 假體相關(guān)因素

2.1 人工股骨頭直徑

近期有不少研指出，術(shù)后假體的脫位率隨著術(shù)中所選用的股骨頭直徑的增加而減少究［9-11］。Valen等［12］通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析2236例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例后，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所用股骨頭直徑為32 mm的患者術(shù)后發(fā)生假體脫位的脫位率為2.0%，而所用直徑為28 mm的患者術(shù)后脫位率為3.4%，兩組數(shù)據(jù)之間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究指出，當(dāng)股骨頭直徑大于或等于30 mm時(shí)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的保護(hù)性因素［5］。Burroughs等［13］通過(guò)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖研究后，指出當(dāng)股骨頭直徑大于32 mm時(shí)，可使得髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度顯著地增加，從而有效減少了假體之間相互的碰撞以及術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。股骨頭直徑增加時(shí)，周圍軟組織對(duì)其可有更大的包容性，軟組織可有更強(qiáng)的張力以防止股骨頭的脫位。一般認(rèn)為，隨著股骨頭的直徑增加，若要發(fā)生脫位，則需要更大的移位距離并且克服更大的關(guān)節(jié)周圍軟組織張力。另外，股骨頭直徑的增大可大大的提高頭頸比，使術(shù)后股骨頸部與髖臼緣撞擊的可能性減小，從而加固髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后脫位的發(fā)生。因此為減少術(shù)后脫位的發(fā)生率，往往更傾向于選用大直徑的假體股骨頭。

2.2 股骨頸設(shè)計(jì)

通常假體的頸部具有縮窄的設(shè)計(jì)，橫截面積較小的股骨頸設(shè)計(jì)可使術(shù)后股骨頸與髖臼緣的撞擊可能性減小，使內(nèi)襯的磨損速度減緩，使假體的頭頸比增大，使術(shù)后假體的活動(dòng)范圍增大，從而有效的降低了術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Barrack等［14］通過(guò)計(jì)算機(jī)的模型分析及臨床隨訪對(duì)股骨頸設(shè)計(jì)與術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之間的關(guān)系進(jìn)行了相應(yīng)的研究，為此他們?cè)O(shè)計(jì)了兩種股骨頸，Ⅰ組是橫截面為圓形，錐度（即圓錐的底面直徑與錐體高度之比）為14/16的股骨頸；Ⅱ組是橫截面為梯形，錐度為12/14的股骨頸。根據(jù)計(jì)算機(jī)模型分析結(jié)果可知，Ⅰ組股骨頸的橫截面積比Ⅱ組股骨頸大32%，Ⅰ組股骨頸的頭頸比比Ⅱ組股骨頸小40%，Ⅱ組股骨頸的活動(dòng)范圍比I組股骨頸大76%。對(duì)應(yīng)用這兩組股骨頸設(shè)計(jì)患者的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：I組股骨頸的術(shù)后脫位率為15.4%，而Ⅱ組股骨頸的術(shù)后脫位率為4.3%，兩者之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為降低假體的術(shù)后脫位率，通常首選橫截面積較小的股骨頸假體。

2.3 內(nèi)襯

自Charnley［15］首先發(fā)明了髖臼后緣升高的髖臼假體后，內(nèi)襯因其升高了髖臼的后緣，使股骨頭后側(cè)與髖臼后側(cè)的接觸面積增加，增強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性而被認(rèn)為具有減少術(shù)后脫位率的作用。Girard等［16］研究結(jié)果表明，術(shù)中應(yīng)用高邊內(nèi)襯初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體脫位率為2.2%，明顯低于術(shù)中未用高邊內(nèi)襯的脫位率（3.9%）。Munro等［17］也認(rèn)為高邊內(nèi)襯可減少術(shù)后的脫位率，特別是針對(duì)那些具有術(shù)后脫位高危因素的患者。但同時(shí)也有研究認(rèn)為高邊內(nèi)襯因其不對(duì)稱的圓形結(jié)構(gòu)，可增加作用于髖臼的扭矩，從而使假體變得易于松動(dòng)；另外，由于高邊內(nèi)襯增加了其與股骨頭的接觸面積，可使假體更易被磨損，最終影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3 手術(shù)相關(guān)因素

3.1 手術(shù)入路

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常采用3種入路，即后外側(cè)入路（改良Moor或Gibson入路），正外側(cè)入路（Hardinge入路）以及前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路）。有研究顯示［18］，前外側(cè)入路術(shù)后易發(fā)生假體前脫位，后外側(cè)入路易發(fā)生假體后脫位，而正外側(cè)入路的術(shù)后脫位率最低。后外側(cè)入路因其入路簡(jiǎn)單，術(shù)中對(duì)臀中小肌的損害小，術(shù)后跛行的可能性小，暴露組織程度清楚且出血少的優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛的應(yīng)用，但因其術(shù)中破壞了2個(gè)關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)（股骨頭圓韌帶和坐骨韌帶）以及4塊肌肉（梨狀肌，閉孔內(nèi)肌，閉孔外肌和骨方?。沟眯g(shù)后髖關(guān)節(jié)后方的軟組織對(duì)髖關(guān)節(jié)缺乏保護(hù)，從而易導(dǎo)致術(shù)后假體后脫位。后入路術(shù)中髖臼的前傾角不足也是造成術(shù)后脫位的因素之一，因髖臼假體的植入受到股骨的影響，常不具有足夠的前傾角，同時(shí)，因后外側(cè)入路術(shù)中采取側(cè)臥位，常導(dǎo)致骨盆前傾，可對(duì)術(shù)者造成髖臼前傾角增加的錯(cuò)覺(jué)。有研究表明［5］后外側(cè)入路術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)為前外側(cè)入路的3.478倍。Berry等［19］研究分析了21 047例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的脫位情況，發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路的術(shù)后脫位率為6.0%，明顯高于正外側(cè)入路的3.4%和前外側(cè)入路的3.1%。Sk?ldenberg等［20］研究發(fā)現(xiàn)將手術(shù)入路由后外側(cè)入路改為前外側(cè)入路后，術(shù)后的脫位率由原來(lái)的8%減少到2%，并認(rèn)為手術(shù)入路是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率的重要因素。

3.2 假體放置位置

術(shù)中假體的正確放置是確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，特別是髖臼假體的正確放置。目前大多主張關(guān)節(jié)置換時(shí)髖臼假體放置的“安全區(qū)范圍”為外展40°±5°，前傾15°±10°，外展角的增大可使股骨頭發(fā)生脫位時(shí)所需的垂直和水平位移距離減小，易引起術(shù)后假體脫位，而減小外展角雖可減少關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)時(shí)假體之間的碰撞，卻易使髖臼杯的載荷轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，限制了髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)的范圍，髖關(guān)節(jié)外展時(shí)大轉(zhuǎn)子與髖臼外緣易發(fā)生碰撞導(dǎo)致假體脫位。馬衛(wèi)華［21］指出增大髖臼前傾角易引起關(guān)節(jié)處于外旋位時(shí)假體的前脫位，而減小前傾角甚至由前傾位變?yōu)楹髢A位時(shí)，易引起髖關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋不足，從而容易導(dǎo)致后脫位。股骨柄的前傾角一般為5°±10°，這一前傾范圍可有助于抵消一些由髖臼后傾所造成的影響。然而也有研究指出，髖臼假體的安防位置與術(shù)后假體的脫位率之間并無(wú)關(guān)系。Minoda等［22］通過(guò)研究分析834例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，假體放置在“安全區(qū)范圍”內(nèi)的術(shù)后脫位率與放置在“安全區(qū)范圍”外的脫位率之間并不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)

術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)囊及外展肌等髖關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行修補(bǔ)可使術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加，并使外展肌的愈合及肌力恢復(fù)加快，有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡，從而降低術(shù)后脫位率。Zhang等［23］對(duì)220例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用縫合錨釘修復(fù)關(guān)節(jié)囊后方軟組織的患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后未發(fā)生任何一例假體脫位，并指出術(shù)中修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)可有效預(yù)防術(shù)后脫位的發(fā)生。

3.4 假體撞擊

術(shù)中假體植入后需徹底清除髖臼周圍增生的骨贅及溢出的骨水泥，否則這些硬性物質(zhì)在日后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)過(guò)程中可與股骨形成撞擊，可能會(huì)起到杠桿支點(diǎn)的作用，易造成術(shù)后假體脫位［24］。另外，術(shù)后殘存的關(guān)節(jié)囊或旋外肌等軟組織偶爾可嵌入大粗隆與髖臼后緣之間，對(duì)股骨頭納入髖臼造成阻礙，增加術(shù)后脫位的傾向。

3.5 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)

手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)可對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效產(chǎn)生直接的影響，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較多的醫(yī)生術(shù)后取得的療效較好，且出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥幾率較小，特別是術(shù)后假體的脫位。Katz等［25］通過(guò)研究分析70 000例初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和翻修術(shù)的病例后發(fā)現(xiàn)，每年行THA手術(shù)量大于50臺(tái)的手術(shù)醫(yī)生術(shù)后假體脫位率為1.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于每年行THA手術(shù)量小于10臺(tái)的醫(yī)生（4.2%）。

4 術(shù)后相關(guān)因素

4.1 搬運(yùn)不當(dāng)

患者在術(shù)后麻醉復(fù)蘇過(guò)程中易發(fā)生躁動(dòng)，再加之肌張力在麻醉作用消失之前尚未完全恢復(fù)，此時(shí)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較低，粗暴搬運(yùn)患者或搬運(yùn)時(shí)未嚴(yán)格將患肢置于外展中立位都可引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有3人同時(shí)輔助搬運(yùn)，分別搬運(yùn)患者的肩頸部、腰髖部及雙下肢。

4.2 體位制動(dòng)不當(dāng)

髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋?？蓪?dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位，術(shù)后應(yīng)盡量避免患肢內(nèi)旋內(nèi)收或過(guò)度屈伸，平臥時(shí)應(yīng)保持患肢處于外展中立位，側(cè)臥時(shí)應(yīng)采用健側(cè)臥位，不可兩腿交叉，術(shù)后不宜多翻身，以減少術(shù)后脫位的幾率。一般認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的修復(fù)大致需6周時(shí)間，這段期間內(nèi)患髖屈髖不可超過(guò)90°。

4.3 恢復(fù)鍛煉不當(dāng)

早期的功能鍛煉要求髖關(guān)節(jié)屈曲不可大于60°，不應(yīng)過(guò)早做直腿抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)不應(yīng)久坐。通常術(shù)后3 d可采用半坐位，術(shù)后1周可做不引起患者痛苦的患髖屈伸訓(xùn)練，6個(gè)月內(nèi)不可進(jìn)行造成雙腿交叉的活動(dòng)。

綜上所述，造成THA術(shù)后假體脫位的危險(xiǎn)因素包括患者年齡較高，患者性別為女性，患者曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，患者合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病以及手術(shù)入路為后外側(cè)入路。而選擇具有大直徑股骨頭及小橫截面股骨頸的假體和高邊內(nèi)襯，術(shù)中確保假體放置于“安全范圍”內(nèi)，術(shù)后徹底清除關(guān)節(jié)周圍的骨贅及骨水泥并對(duì)周圍軟組織進(jìn)行修復(fù)則可大大的降低術(shù)后假體的脫位率。另外，患者術(shù)后正確的搬運(yùn)、制動(dòng)以及功能恢復(fù)鍛煉也可在一定程度上防止術(shù)后脫位的發(fā)生?？偠灾?，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生是一個(gè)由多種因素共同影響的過(guò)程，與患者的自身情況，假體的選擇，手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后的護(hù)理鍛煉等方面有關(guān)，脫位的原因復(fù)雜多樣，涉及各個(gè)環(huán)節(jié)。人工假體一旦脫位，對(duì)于患者及醫(yī)生都是一個(gè)重大的打擊，因此，對(duì)于擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，醫(yī)生應(yīng)全面了解術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素，兼顧多種綜合因素，以預(yù)防甚至避免術(shù)后脫位的發(fā)生。

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