余凌云，劉旭輝，葉志強

臨床研究

急診老年人酸相關(guān)性上消化道出血分析

余凌云1，劉旭輝2，葉志強2

1湖北省武穴市人民醫(yī)院急診科；湖北武穴434500；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科，廣東廣州510630

目的探討診老年人與酸相關(guān)性上消化道出血的原因及特點。方法對239例與酸相關(guān)性老年人消化道出血進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果老年人酸相關(guān)性上消化道出血占所有上消化道出血的57.87％，其中，胃食管反流病占1.67％，消化性潰瘍占63.18％，胃炎或十二指腸球炎占9.21％，功能性消化不良占0.84％，急性胃黏膜病變占25.10％。死亡27例，其中直接死于出血1例，占3.70％，死于全身慢性疾病惡化以及出血后并發(fā)癥及繼發(fā)的多臟器功能衰竭24例，占88.89％。病死率占總數(shù)的11.30％。結(jié)論酸相關(guān)性疾病是老年人上消化道出血的主要原因，影響預(yù)后的因素更傾向于基礎(chǔ)疾病及全身狀況的惡化。

酸性潰瘍；老年人；上消化道出血

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage, UGH）是臨床，尤其是急診常見的病癥，有文獻(xiàn)報道近年來其發(fā)病率有增高的趨勢，且死亡率高達(dá)7.2％~ 11.5％［1］。酸相關(guān)性疾病是指胃酸作為主要致病因子的一類上消化道疾病，通常包括胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性胃炎和十二指腸球炎、急性胃黏膜病變和一部分功能性消化不良。隨著我國人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年人比例增加，加之幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染率下降，脂肪攝入增多，體質(zhì)量總體增加和運動相對減少，我國老年人酸相關(guān)性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢［2］。老年人由于本身臟器的老化，各項生理指標(biāo)與正常人相比有顯著差異，故老年人的與酸相關(guān)性的UGH在病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及治療效果上都有其自身的特點。為探討老年人與酸相關(guān)性UGH的原因及其特點，對2004年1月~2012年10月我院急診收治的239例老年人與酸相關(guān)性UGH分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年1月~2012年10月，從急診收治的全部住院和留觀患者，其中發(fā)生UGH的老年人共413例，男287例，女126例，年齡60~99歲，平均年齡74.2歲。因UGH原因直接入院和留觀335例，其余78例因其他原因入院，住院或留觀期間經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)合并有UGH。

1.2 UGH診斷依據(jù)

（1）胃鏡檢查陽性；（2）X線鋇餐檢查陽性；（3）從鼻胃管吸出血性物或大便潛血連續(xù)陽性并排除相關(guān)食物因素；（4）手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)；（5）膠囊內(nèi)鏡檢查陽性；（6）操作損傷導(dǎo)致醫(yī)源性出血；（7）選擇性血管造影發(fā)現(xiàn)；（8）死后尸檢。明確UGH病因診斷377例，有36例因高齡或患者一般情況極差不能耐受檢查或患者及家屬不愿進(jìn)一步檢查而臨床病因不明。

1.3 與酸相關(guān)性UGH

在所有已明確病因的UGH患者中，與酸相關(guān)性UGH共239例，占所有UGH的57.87％。其中胃食管反流病4例，占1.67％，消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）151例，占63.18％，胃炎和十二指腸球炎22例，占9.21％，急性胃黏膜病變60例，占25.10％，功能性消化不良2例，占0.84％。其中出血1次者167例，占69.87％，2次者48例，占20.08％，3次及以上者24例，占10.04％。

1.4 合并癥

本組與酸相關(guān)性UGH共145例有全身慢性疾病，占60.67％，其中89例有2種慢性疾病，52例有3種以上慢性疾病，主要為冠心病、高血壓、腦血管疾病、肺心病、糖尿病等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

本組239例與酸相關(guān)性UGH患者，單純黑便179例，其中發(fā)生低血壓或休克12例，占其6.70％，嘔血或暗紅色血便29例，其中發(fā)生低血壓或休克14例，占其48.28％。服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥物61例，占25.52％，其中的25例原有胃病基礎(chǔ)，出血與之直接相關(guān)。本組有28例患者缺乏明顯的嘔血、黑便癥狀，在急診以頭暈、心悸、乏力、胸悶、冷汗等胃腸道以外主訴就診。有3例病例以不明原因休克由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診。本組患者住院或留觀4~92 d，平均19.4 d。

2.2 一般治療

大部分病例采用內(nèi)科保守治療。以積極的液體復(fù)蘇、補充血容量、輸血或濃縮紅細(xì)胞；靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑；積極針對出血原因采用相應(yīng)的止血措施和對癥支持治療為主。對于出現(xiàn)低血壓或休克的患者，在積極擴(kuò)容的同時，盡量監(jiān)測胃黏膜pH值以早期評估內(nèi)臟系統(tǒng)的無氧代謝，對休克的預(yù)后和死亡率做出早期判斷。本組患者最終行手術(shù)治療5例，術(shù)式選擇為畢II式胃大部切除術(shù)；胃鏡下套扎止血9例；內(nèi)鏡下電凝止血6例；經(jīng)介入插管栓塞小動脈止血1例。

2.3 抗Hp治療

對于本組患者經(jīng)胃鏡、胃黏膜活檢快速尿素酶實驗及14C呼氣實驗確定有Hp感染的患者，待活動性出血停止后，一般選用質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg早晚各1次口服，療程1周，之后單用埃索美拉唑20 mg早1次口服，繼用3周。治療同時每天補充生理量的維生素B12。

2.4 死亡原因

本組239例患者，死亡27例，占11.30％。直接因UGH死亡1例，不明原因2例，其余24例死于全身慢性疾病惡化或出血后并發(fā)癥及繼發(fā)的多臟器功能衰竭，其中腦血管意外7例，心肌梗死4例，胃癌4例，呼吸機相關(guān)性肺炎2例，肺部感染并肺心病2例，腎功能衰竭2例，白血病1例，狼瘡性腦病1例，糖尿病并發(fā)癥1例。所有死亡患者中，出血1次死亡10例，占其總數(shù)的5.99％，出血2次者死亡9例，占其總數(shù)的18.75％，出血3次及以上者死亡8例，占其總數(shù)的33.33％，表明死亡率隨出血次數(shù)的增加而顯著增加。

3 討論

3.1 老年人酸相關(guān)疾病的特點

盡管老年人胃酸分泌及其反饋調(diào)節(jié)機制有所改變，但胃酸仍然是老年人酸相關(guān)疾病的主要致病因素。Saowaros等對5000余例UGH的病例病因分析提示51.24％的患者為消化性潰瘍，而與酸相關(guān)疾病占全部患者的82.85％［3］。Pitto報道，老年人群平均胃酸分泌和最大排酸量略有降低，然而，在未經(jīng)促酸分泌刺激的老年人群中，84％的受試者胃內(nèi)容物PH＜3.5，即便是在低胃酸分泌的老年人群中，亦僅11％患者胃內(nèi)容物PH持續(xù)>3.5，但后者血清萎縮性胃炎標(biāo)志物呈陽性。老年人有動脈粥樣硬化，胃黏膜下小動脈增厚，動脈腔變細(xì)，局部血流減少，從而導(dǎo)致胃黏膜胃酸變薄，其固有層細(xì)胞和腺體減少；十二指腸液、碳酸氫鹽分泌減少，胃排空液體有延緩，使胃黏膜的屏障保護(hù)作用降低是發(fā)生酸相關(guān)性疾病的主要原因［4］。而老年人生長抑素和前列腺素等保護(hù)性激素減少，非甾體類抗炎藥物的應(yīng)用，與細(xì)胞修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞因子減少可能是發(fā)病的綜合原因［5］。

3.2 老年人抗酸藥物的應(yīng)用

有文獻(xiàn)報道，在我國人群慢性萎縮性胃炎多以胃竇部黏膜改變?yōu)橹?，對胃酸分泌影響較小，從理論上說，只有胃體部黏膜萎縮的病人才會發(fā)生明顯的胃酸分泌改變［6］。另外，老年人食管和胃黏膜抗損傷和修復(fù)的能力均降低，因此，對于老年酸相關(guān)性疾病的患者，應(yīng)用抗酸藥物仍然是合理和必要的選擇。但對于抗酸藥物種類和劑量的選擇，應(yīng)采取個體化策略。目前各種質(zhì)子泵抑制劑幾乎均受細(xì)胞色素P450（CYP2C19）基因型及其活性的影響，在選擇這些藥物的用量時，應(yīng)考慮老年人肝酶轉(zhuǎn)化能力下降的因素，盡量選用與CYP2C19基因影響較小的藥物如埃索美拉唑并選用稍小劑量［7］。另外，長期抗酸治療可能導(dǎo)致胃酸、胃蛋白酶和內(nèi)因子分泌下降，引發(fā)維生素B12缺乏，而質(zhì)子泵抑制劑還可影響小腸對維生素B12的吸收，因此，我們對于所有抗酸治療的老年人均予以每d補充生理量的維生素B12。

3.3 Hp根除治療

在酸相關(guān)性疾病的治療中，由于Hp感染是消化性潰瘍和慢性活動性胃炎的直接病因，是老年人胃黏膜癌前病變和胃癌發(fā)生的重要致病因子，當(dāng)Hp根除治療后，胃體黏膜分泌功能恢復(fù)，有利于損傷胃黏膜的恢復(fù)［8］。因此對于Hp感染陽性的老年酸相關(guān)性UGH疾病患者，待出血停止后，均應(yīng)根除Hp。需要注意的是，應(yīng)充分考慮到根除Hp后可能引起的胃酸分泌增加，我們建議抗菌治療后適當(dāng)調(diào)整抗酸藥物的使用劑量。

3.4 早期胃鏡檢查及治療

對于老年性UGH患者，如條件許可，在患者能耐受的情況下，我們建議應(yīng)爭取早做胃鏡，明確出血原因。早期胃鏡有諸多優(yōu)點：（1）能迅速明確出血病因，病灶部位、大小和數(shù)目，能查出淺表微小的黏膜病變，可以預(yù)測是否會進(jìn)一步出血，從而為臨床治療提供選擇依據(jù)；（2）能準(zhǔn)確選擇手術(shù)對象，避免對炎性、糜爛性和賁門黏膜撕裂出血等的盲目手術(shù)；（3）內(nèi)鏡下可以直視止血治療，從而縮短住院天數(shù)，避免手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效；（4）可早期發(fā)現(xiàn)胃癌和癌前病變。而對于保守治療無效或在最初的24~72 h內(nèi)重新出血的患者，胃鏡止血又可作為第一線的選擇［9］。本組酸相關(guān)性UGB多數(shù)采用胃鏡確診，而采用內(nèi)鏡下止血的病例，均獲得良好療效，無1例需二次手術(shù)止血。

3.5 老年人UGH與阿司匹林的關(guān)系

由于老年人患心血管疾病比例增高，故服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物的患者增多。阿司匹林引起UGH的機制有：（1）抑制環(huán)氧化酶1的活性，減少黏膜前列腺素的生成，減少胃血流，導(dǎo)致胃酸分泌增加，此機制為劑量依賴性；（2）抑制血栓素花生四烯酸的合成，進(jìn)而抑制血小板凝集，從而誘發(fā)胃黏膜出血，此機制為劑量非依賴性［10］。另外，阿司匹林致UGH事件的發(fā)生與服藥的時間有一定的關(guān)系，隨著時間的延長，發(fā)生消化道出血的概率也明顯增加。因此對于有胃病基礎(chǔ)的老年患者，應(yīng)慎用阿司匹林或非甾體類抗炎藥物，必須要用的情況下，應(yīng)同時選用制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑。

3.6 綜合治療

本組患者中有39例計16.32％是因為其他疾病導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血，而死亡患者中有24例計88.89％是死于嚴(yán)重的全身慢性疾病惡化和相關(guān)并發(fā)癥，主要是心腦血管疾病和惡性腫瘤。由于小量出血亦可加重基礎(chǔ)疾病，使之惡化，并很易進(jìn)展為多臟器功能衰竭，且死亡率隨出血次數(shù)增加而明顯增加。因此在控制UGB的同時，積極治療原發(fā)疾病以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；針對慢性基礎(chǔ)疾病的積極對癥支持治療，盡量防止并發(fā)癥的出現(xiàn)至關(guān)重要。

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Analysis of acid peptic upper gastrointestinal hemorrhage in old patient from emergency room

YU Lingyun1,LIU Xuhui2,YE Zhiqiang21Wuxue City of Hubei Province People's Hospital emergency department;Wuxue 435400,China;2The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-San University Emergency Department,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTodiscuss causes and characteristics of acid-related upper gastrointestinal bleeding of elderly people in emergency department.Methods239 patients with acid related gastrointestinal bleeding in the elderly were analyzed retrospectively.ResultsElderly acid-related upper gastrointestinal bleeding accounted for 57.87％of upper gastrointestinal bleeding,which accounted for 1.67％of gastroesophageal reflux disease,accounting for 63.18％of peptic ulcer,gastritis or duodenal inflammation accounted for 9.21％,accounting for 0.84％of functional dyspepsia,accounted for 25.10％of acute gastric mucosal lesion.27 died,one died of bleeding in 1 case directly,accounting for 3.70％,chronic systemic disease progression and died of bleeding complications and multiple organ failure secondary to 24 cases,88.89％.11.30％of the total mortality.ConclusionThe acid-related diseases are the main reason for upper gastrointestinal bleeding in the elderly, prognostic factors and systemic underlying diseases tend to worsen the situation.

acid peptic；old patient；upper gastrointestinal hemorrhage

2014-05-08

廣東省科技計劃（2011B061300011）

余凌云，副主任醫(yī)師，E-mail:zqye@163.com

葉志強，主治醫(yī)師，E-mail:zqye@163.com