許瑤，胡惠良，錢云，楊惠婭，蔡惠芳，周芳，張同華

臨床研究

乳腺病變鉬靶影像與病理對照

許瑤，胡惠良，錢云，楊惠婭，蔡惠芳，周芳，張同華

張家港市第一人民醫(yī)院影像中心，江蘇張家港215600

目的提高乳腺病變鉬靶影像與病理的認識。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的55例乳腺病變的鉬靶影像，并與手術(shù)病理結(jié)果進行對照分析。結(jié)果浸潤型導管癌患者23例，16例表現(xiàn)為單純軟組織組織密度影，5例表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂，14例表現(xiàn)為軟組織密度影伴簇狀鈣化灶，6例出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，2例陰性表現(xiàn)；病理上癌巢為實性條索，片塊狀浸潤于間質(zhì)內(nèi)，無包膜，脈管腔內(nèi)見癌栓。纖維腺瘤13例，表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形腫塊9例，密度近似或稍高于正常腺體密度，8例出現(xiàn)透亮暈征，4例見粗鈣化灶；病理上腫塊包膜完整，腫瘤周圍的脂肪組織被擠壓后形成透亮暈征。乳腺增生9例，表現(xiàn)為局限性或彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)或索條影。囊性乳腺病3例，雙乳內(nèi)結(jié)節(jié)影3例，伴雙乳內(nèi)細小、粗鈣化灶；病理表現(xiàn)為導管擴張，囊腫形成，大汗腺化生，可見較多慢性炎性細胞浸潤。導管內(nèi)乳頭狀瘤病3例，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影3例，2例出現(xiàn)多形性粗鈣化灶、小鈣化灶；病理上表現(xiàn)為導管上皮乳頭狀增生，部分導管囊狀擴張。炎性腫塊3例，表現(xiàn)為類圓形致密影，邊界欠清，病理較多急、慢性炎癥細胞浸潤。血腫2例，鉬靶表現(xiàn)為邊界不清的結(jié)構(gòu)扭曲的團塊影。結(jié)論乳腺疾病鉬靶X線表現(xiàn)與其病理類型密切相關(guān)，有助于乳腺疾病的診斷及鑒別診斷。

乳腺；鉬靶；X線攝影術(shù)；對比研究

近年來，乳腺疾病發(fā)生率較高，特別是乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害婦女的健康和生命，隨著活檢穿刺技術(shù)的在乳腺疾病中的廣泛應(yīng)用，使得乳腺疾病能夠早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，但乳腺鉬靶仍然是乳腺疾病的首先方法［1-3］。為提高乳腺疾病的認識水平，回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實的55例乳腺疾病的臨床表現(xiàn)、鉬靶影像及手術(shù)病理資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2007年8月~2012年12月間經(jīng)手術(shù)病理證實的55例乳腺疾病患者鉬靶影像、手術(shù)病理資料，26~69歲，平均年齡46歲。臨床上首診癥狀29例為發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，伴乳頭凹陷6例；表面皮膚質(zhì)韌粘連3例；皮膚桔皮樣改變1例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大2例；乳頭溢液3例。

1.2 鉬靶檢查

采用美國通用電器公司鉬銠雙靶乳腺機，常規(guī)加壓攝乳房頭足軸位（CC位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）像，運用自動攝片劑量調(diào)整技術(shù)，根據(jù)乳房大小、厚度及致密程度自動調(diào)節(jié)X線的劑量。所有乳腺鉬靶影像由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師進行回顧性分析。由調(diào)節(jié)圖像對比度，對可疑病變區(qū)放大觀察。意見分歧時，經(jīng)討論取得一致意見后決定。

1.3 組織病理學評價

手術(shù)標本以5 mm間隔被切成薄片，由1名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生在不知道鉬靶影像結(jié)果的情況進行閱片。

1.4 數(shù)據(jù)分析

回顧性分析每個病人的臨床資料，鉬靶檢查及手術(shù)病理資料，研究乳腺疾病的鉬靶影像表現(xiàn)，并試著找出與組織病理學的相關(guān)性。

2 結(jié)果

浸潤型導管癌患者23例，16例表現(xiàn)為單純軟組織組織密度影，5例表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂，14例表現(xiàn)為軟組織密度影伴簇狀鈣化灶，6例出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，2例陰性表現(xiàn)；病理上癌巢為實性條索，片塊狀浸潤于間質(zhì)內(nèi)，無包膜，脈管腔內(nèi)見癌栓。纖維腺瘤13例，表現(xiàn)為邊緣光滑的類圓形腫塊9例，密度近似或稍高于正常腺體密度，周圍組織可見推壓，腫瘤周圍的脂肪組織被擠壓后形成透亮暈征，出現(xiàn)粗鈣化灶4例；病理上腫塊包膜完整。乳腺增生9例，表現(xiàn)為局限性或彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)或索條影。囊性乳腺病3例，雙乳內(nèi)結(jié)節(jié)影3例，伴雙乳內(nèi)細小、粗鈣化灶；病理表現(xiàn)為導管擴張，囊腫形成，大汗腺化生，可見較多慢性炎性細胞浸潤。導管內(nèi)乳頭狀瘤病3例，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影3例，2例出現(xiàn)多形性粗鈣化灶、小鈣化灶；病理上表現(xiàn)為導管上皮乳頭狀增生，部分導管囊狀擴張。炎性腫塊3例，表現(xiàn)為類圓形致密影，邊界欠清，病理較多急、慢性炎癥細胞浸潤。血腫2例，鉬靶表現(xiàn)為邊界不清的結(jié)構(gòu)扭曲的團塊影。

3 討論

近年來乳腺癌發(fā)病率有上升趨勢。隨著乳腺癌的認識不斷提高，乳腺癌的治療也提出了更高的要求。但乳腺疾病的影像診斷與鑒別仍是一大難點。婦女一般在40歲后開始乳腺鉬靶篩查，在目前檢查乳腺疾病的幾種影像技術(shù)中，鉬靶仍居主導地位［4］。

侵潤型導管癌是乳腺惡性病變中最常見的病理類型，在本組病變中乳腺浸潤型導管癌數(shù)量最大，影像表現(xiàn)以軟組織密度伴簇狀鈣化居多，同時可見皮膚增厚、迂曲擴張的導管或血管。病理上浸潤性導管癌呈浸潤生長，其病理特點是沿導管蔓延生長，其導管內(nèi)的部分被認為是腫瘤中非侵潤性的部分。癌細胞穿透基質(zhì)膜，擴展至導管或腺泡旁間質(zhì)，因此鉬靶上浸潤性導管癌的腫塊邊界常不清楚，也可出現(xiàn)毛刺［5］。另外浸潤型導管癌影像也可表現(xiàn)出一些非典型征象，本組4例呈局部密度增高，高于周圍腺體組織，未形成具體腫塊，未見分葉及毛刺；局灶性致密影由于病灶范圍小，未形成明顯腫塊，缺乏典型的分葉征和毛刺征，在致密性乳腺組織內(nèi)時，較難區(qū)分；容易造成漏診。本組5例影像上表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，其X線表現(xiàn)為病變部位與周圍比較，腺體結(jié)構(gòu)扭曲變形，纖維小梁排列紊亂，具體腫塊不明顯。病理上是由于癌細胞向乳腺導管周圍浸潤性生長，引起周圍組織增生，使乳腺腺體發(fā)生扭曲、變形所致［6-8］。另外浸潤性導管癌常有鈣化形成，特別是沿導管分布的鈣化，在本組資料中達44％，其中短棒樣鈣化對于浸潤性導管癌較具特征性，所以鉬靶診斷浸潤型導管癌主要看是否存在鈣化，然而近23％的浸潤型導管在鉬靶上并不出現(xiàn)鈣化［9］。

纖維腺瘤是良性腫瘤，是年輕女性（20歲以下）最常見的乳腺腫塊，幾乎占乳腺腫瘤手術(shù)量的一半［10］。臨床上，纖維腺瘤發(fā)現(xiàn)時的平均年齡是15~17歲，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性腫塊。乳腺觸診腫塊邊界清晰，質(zhì)硬，可活動，一般位于乳腺外上象限。纖維腺瘤對雌激素敏感，在懷孕期可快速生長。鉬靶上纖維腺瘤多呈邊界清晰、光滑、輕度分葉狀腫塊。本組9個呈圓形、類圓形，病灶密度中等，均勻，邊界清楚，光滑銳利。病理上纖維腺瘤并沒有真性包膜，但與乳腺組織間具有明確的分界。本組7個病灶邊界清楚光滑，但有2個病灶邊界部分不清，有學者認為部分邊界不清是由于腫瘤正處于生長過程中，包膜尚未形成或因攝片時恰逢患者月經(jīng)來潮，乳腺組織明顯充血水腫所致，體胖者由于脂肪組織的襯托，可顯示腫瘤周圍細窄的透明暈。本組6個病灶顯示此征象。由于乳腺纖維腺瘤病灶均為中等密度，病灶與周圍腺體組織密度相似，特別是青春型乳腺，有時X線平片不能顯示病灶。本組4個病灶顯示粗鈣化灶，易與乳腺癌的細沙粒樣鈣化相鑒別［11］。

囊性乳腺病是30多歲婦女常見的生理改變，臨床上病人表現(xiàn)為觸痛的結(jié)節(jié)。乳腺囊性病可有大小不一的囊腫，也可表現(xiàn)為中小導管及末梢導管的乳管上皮增生或伴管腔輕度擴張，成群小導管或末梢導管輕、中度擴張，腺上皮細胞無核異形性，肌上皮細胞存在，表現(xiàn)為腺管形腺??；也可有乳頭狀瘤病或大汗腺化生。因此該病的鉬靶影像表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)或彌散性大小不等密度不均的結(jié)節(jié)、腫塊或乳腺密度增高。本組3例有腫塊表現(xiàn)，所有腫塊均無完整的邊界，部分腫塊局部邊界清晰，這可能與腫塊的大小、內(nèi)容物及其與周圍腺體重疊有關(guān)；有分葉腫塊1個，為淺分葉，分葉可能是多個鄰近小囊腫影像的重疊，也可能是囊腫不均勻膨脹的結(jié)果［12］。

乳腺膿腫一般發(fā)生哺乳期婦女，但是也可發(fā)生于年輕女性。發(fā)病原因可能是乳腺導管堵塞或?qū)Ч軘U張、蜂窩織炎、免疫低下狀態(tài)或乳頭損傷。病理上可觀察到急慢性炎癥細胞的浸潤、纖維滲出，偶而可觀測到多核巨細胞。影像上表現(xiàn)為類圓形濃密影，邊界欠清，結(jié)合臨床資料不難診斷。

乳腺血腫一般來源于運動或醫(yī)源性外傷。乳腺鉬靶表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲的團塊影，CT上急性血腫表現(xiàn)為高密度的邊界不清的腫塊，血腫吸收期反應(yīng)性改變可以產(chǎn)生毛刺狀邊緣。

從本組病例來看，鈣化在乳腺疾病的診斷中具有重要的價值，通?？蓮拟}化的形態(tài)、密度、大小、分布以及鈣化與并發(fā)病變的關(guān)系進行分析和鑒別；但是在相當一部分病例中，鈣化的良惡性鑒別并非易事。本組資料中有32例出現(xiàn)鈣化。鈣化發(fā)生率最高的是浸潤性導管癌，浸潤性導管癌的鈣化多為短棒樣鈣化或短棒樣鈣化合并沙粒樣鈣化。短棒樣鈣化可以作為診斷浸潤性導管癌的主要征象。粗糙鈣化灶一般發(fā)生于纖維腺瘤［13］。

盡管隨著年齡的增長、內(nèi)分泌水平的變化，乳腺的大小、乳腺實質(zhì)的比例會發(fā)生很大的變化，但雙側(cè)乳腺的結(jié)構(gòu)和密度一般是對稱的，然而雙側(cè)乳腺不對稱在工作中也時常碰到（約占鉬靶檢查的3％左右）。乳腺局限性結(jié)構(gòu)紊亂伴條索影或局限性致密影多為增生、慢性炎癥等良性病變所致，也可以為正常乳腺組織的繼發(fā)改變、術(shù)后改變、激素治療后改變等，然而結(jié)構(gòu)異常也可能為潛在的不典型乳腺癌［14-18］。病理上可能是由于癌細胞的浸潤使單位體積的細胞數(shù)增加，另外周圍組織的水腫也可使密度增高，以至掩蓋了腫塊輪廓的顯示，這也是在診斷過程中最容易漏診和誤診的不典型之影像表現(xiàn)。因此，采用局部加壓、放大點片可能顯示浸潤區(qū)的微小鈣化或毛刺影，觀片時要雙側(cè)仔細對比正常結(jié)構(gòu)中可能混雜的異常變化。若發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺不對稱，如單側(cè)乳腺腺密度增高、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性非對稱性高密度，由于這些征像可能提示腫瘤，再加上臨床可觸及腫塊，則應(yīng)高度懷疑不典型乳腺癌的可能。不能確定時應(yīng)鉬靶或超聲隨訪，如新出現(xiàn)小灶致密區(qū)或持續(xù)存在或有增大趨勢，應(yīng)警惕惡性，此時需結(jié)合多種影像學檢查，必要時穿刺活檢。

總之，鉬靶影像對乳腺病變的診斷不可避免的會存在誤診，因為乳腺病變的鉬靶X線特征與其病理密切相關(guān)，不同病理組織學類型的乳腺癌鉬靶X線特征亦不同，不同類型的乳腺疾病，其影像表現(xiàn)可以相似。熟悉乳腺疾病的病理類型，有利于提高乳腺疾病的鑒別診斷能力。另外致密型乳腺是鉬靶檢查的難點，X線依靠組織之間的密度差異，致密型乳腺腺體密度高，縮小了與腫瘤的密度差，尤其是良性腫瘤密度、結(jié)構(gòu)與正常組織差異較小，導致鉬靶檢查對疾病的檢出缺乏敏感性和特異性。本組中把乳腺癌誤診為纖維腺瘤的2例，誤診為乳腺腺病的有1例，均屬于此情況。另外為提高乳腺疾病的檢出率，年輕婦女最好在月經(jīng)過后的第一周內(nèi)進行乳腺鉬靶檢查，因此此時乳腺密度是最低的，有利于疾病檢出［19-22］。

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2014-03-21

許瑤，本科，主治醫(yī)師，E-mail:zigxuyao@163.com

張同華，在讀博士研究生，副主任醫(yī)師，E-mail:zth7607@163.com