劉旭輝，葉志強

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510630

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)或間質(zhì)的感染性炎癥，是臨床常見的呼吸道感染性疾病，是急診留觀和呼吸科住院的重要原因。每年成人CAP的發(fā)病率為1.6%～13.4%，住院率達22%～51%，CAP的預(yù)后取決于早期診斷和治療［1］。雖然CAP的診斷手段和技術(shù)有了很大的進步，但半數(shù)以上的患者仍不能得到明確的病原學(xué)診斷，而疾病早期的抗生素經(jīng)驗治療系基于判斷可能存在的病原學(xué)依據(jù)［2］。而肥胖患者由于存在著一系列與肥胖相關(guān)的病理生理改變，這些改變增加了患者的致殘率和死亡率，并且影響患者的治療［3］。因此，確定一個早期的簡便易行的標(biāo)記物用于選擇抗生素和判斷肥胖患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年10 月～2012年10月我院急診留觀和呼吸科住院的CAP患者共2725例，病例符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會呼吸病學(xué)組制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）按公式BMI=體質(zhì)量（kg）/身高(m)2計算大于30的肥胖患者共109例，男87例，女22例，年齡7～86歲，平均42.2歲。按每例病例選取1例普通CAP，1例健康進行對照的標(biāo)準(zhǔn)，從剩下的患者中隨機抽取109例普通CAP，并與研究組在性別、年齡（±3歲）上基本匹配。同時，在同時期的行體檢的健康人群按性別、年齡匹配后隨機抽取109例作為參照組。

1.2 CRP檢測

患者入院后即取靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP），使用美國雅培Aeyoset C8000全自動生化分析儀，日本積水醫(yī)療株式會社（第一化學(xué)）Nanopia試劑盒，采用自動乳濁強化比濁法測定CRP，檢測單位為mg/L。為評估CRP水平測定的價值，將樣本分為3組：第1組為健康人群，第2組為普通CAP患者，第3組為CAP肥胖患者。

1.3 病原體檢測

109例肥胖CAP患者，在治療前做咽后壁分泌物一般細菌培養(yǎng)，或行痰培養(yǎng)，對陽性細菌行常規(guī)藥敏定性，部分G-桿菌行β-內(nèi)酰胺酶測定；或在自然病程7～10 d進行血清病毒IgM抗體及肺炎支原體IgM抗體測定，以≥1∶80判定為陽性結(jié)果。共42例檢測出病原體，占38.53%，其中，病原體構(gòu)成比以細菌感染居首位，共30例，占71.43%，肺炎支原體感染6例，占14.29%，病毒感染12例，其中副流感病毒5例，呼吸道合胞病毒4例，腺病毒3例，占28.57%。上述感染中，檢測到混合感染3例，占7.14%，其中1例肺炎鏈球菌合并支原體感染，1例肺炎鏈球菌合并腺病毒感染，1例肺炎支原體合并副流感病毒感染。

1.4 合并癥情況

本組43例為單純性肥胖，以兒童和年青人為主，共66例有全身慢性疾病，占60.55%，其中，21例有2種以上慢性疾病，8例有3種或3種以上慢性疾病。主要是冠心病、高血壓、糖尿病、代謝綜合征、脂肪肝等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

根據(jù)CRP數(shù)據(jù)值分布分別以中位數(shù)M、5 th百分位數(shù)、95 th百分位數(shù)表示CRP值，統(tǒng)計學(xué)資料采用SPSS13.0分析軟件處理，多組定量資料的比較采用Kruskal-Wallis檢驗；單個危險因素對預(yù)后的影響采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 CRP值

109例健康人群的CRP值中位數(shù)為2.0 mg/L，5 th～95 th百分位數(shù)為0.3～10.9 mg/L；109例普通CAP患者的CRP值中位數(shù)為112.2 mg/L，5 th～95 th百分位數(shù)為15.1～176.3 mg/L；109例肥胖CAP患者的CRP值中位數(shù)為137.5 mg/L，5 th～95 th百分位數(shù)為18.9～192.4 mg/L?？梢姺逝諧AP患者的CRP值較普通CAP明顯增高（P＜0.05），而普通CAP患者的CRP值較健康人群顯著增高（P＜0.001，表3）。

2.2 治療

患者在未獲得病原學(xué)依據(jù)時均根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染治療，應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類。后期根據(jù)病原學(xué)依據(jù)、藥敏實驗及臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)藥物。同時予以化痰止咳、解痙平喘、積極控制并發(fā)癥和對癥支持等治療。109例普通CAP患者，僅47例需住院治療，占43.12%，其中6例按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］標(biāo)準(zhǔn)入住ICU，82例患者采用序貫治療方案，急診留觀和住院治療時間3～42 d，平均10.7 d；109例肥胖CAP患者有91例需住院治療，占83.49%，有32例入住ICU，97例患者采用序貫治療方案，治療時間3～89 d，平均19.6 d。

2.3 死亡分析

普通CAP組死亡3例，病死率2.75%，其中2例死于重癥肺炎，1例死于心血管并發(fā)癥。肥胖CAP組死亡13例，病死率11.93%，其中3例直接死于重癥肺炎，其余10例死于慢性疾病惡化，主要是心力衰竭和呼吸功能不全，其中9例患者合并有2種或以上慢性疾病。

3 討論

CRP是一種由肝臟合成的能與肺炎雙球菌C多糖體起反應(yīng)的急性時相反應(yīng)蛋白。CRP能結(jié)合多種細菌、病毒、真菌、原蟲及核酸磷脂酰膽堿，它的主要生物學(xué)功能是識別宿主體內(nèi)的病原體和凋亡、壞死的細胞，并通過激活補體系統(tǒng)和吞噬細胞來保護宿主抵抗病原體，從而清除凋亡和壞死的細胞。CRP在正常人的呼吸道上皮可以正常表達分泌，其作為炎癥因子，在多系統(tǒng)的病理及病理生理中發(fā)揮著重要作用。正常人血清CRP水平較低，在組織損傷、急性感染時2 h內(nèi)開始升高，24～48 h達峰值，升高幅度與炎癥程度成正比，炎癥治愈后其水平迅速下降，且CRP變化不受患者的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響，因此CRP可以反應(yīng)體內(nèi)的炎癥程度，并可作為判斷組織損傷的敏感指標(biāo)［5］。

CAP是發(fā)達國家也是我國發(fā)病率較高的常見疾病，也是常見的致死性疾病之一。本文觀察到健康人群、普通CAP和肥胖CAP的血清CRP值，從表3中可見肥胖CAP患者的CRP值較普通CAP明顯增高，而普通CAP患者的CRP值較健康人群顯著增高。CAP患者與健康人群CRP界限值為10.9 mg/L，提示如CRP值＜10.9 mg/L，可基本排除CAP診斷。而肥胖患者血清CRP值相對更高，測值達137.5 mg/L，結(jié)合肥胖患者入住ICU比例及住院時間明顯延長等因素，得出CRP增高情況可作為肥胖患者在診斷CAP時判斷其嚴(yán)重程度的一項指標(biāo)。

必須指出，CRP是炎癥急性期的非特異性標(biāo)記物，因此可受其他因素的影響。薛曉燕等報道年齡＞65歲、糖尿病史、易致吸入因素、血壓＜90/60 mmHg、PaO2＜60 mmHg、意識障礙、血肌酐＞106 μmol/L是影響CAP預(yù)后的獨立危險因素[6]。我們將肥胖CAP患者和普通CAP患者住院占比、入住ICU比例、住院時長作為自變量，預(yù)后（存活與否）作為因變量比較，采用單因素方差分析，得出肥胖也是影響CAP預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。

近10年來的研究證實，肥胖被認為是一種與免疫抑制相關(guān)的“低度炎癥狀態(tài)”，該炎癥狀態(tài)主要體現(xiàn)在肥胖者體內(nèi)脂肪組織的局部炎癥，以及與其并存的全身性的系統(tǒng)炎癥。脂肪細胞數(shù)目增多、體積增大、脂肪組織中巨噬細胞大量浸潤或堆積、以及體內(nèi)炎癥信號通路激活，外周血中炎癥因子如白細胞介素-6和CRP水平的升高，是肥胖炎癥狀態(tài)的病理機制及主要表現(xiàn)［7-11］。肥胖患者是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的高發(fā)人群，容易發(fā)展為肥胖低通氣綜合征，導(dǎo)致持續(xù)性的高碳酸血癥和低氧血癥，且癥狀隨BMI上升而加重［8］。我們認為，當(dāng)肥胖患者罹患CAP時，在原有“低度炎癥”基礎(chǔ)上產(chǎn)生炎癥累積或放大效應(yīng)，導(dǎo)致CRP值更高，機體反應(yīng)更加強烈，因機體代謝增加導(dǎo)致氧消耗和二氧化碳產(chǎn)生增加，因此在高碳酸血癥和低氧血癥狀況下更易導(dǎo)致呼吸衰竭，致使預(yù)后相對較差，而死亡率更高。肥胖CAP患者的CRP水平明顯增高，其血清CRP水平可作為診斷CAP的有效標(biāo)記物，并可反映CAP的嚴(yán)重程度；肥胖也是影響CAP預(yù)后的獨立危險因素。

［1］ Jy L,Hwang SJ,Shim JW,et al.Clinical significance of serum procalcitonin in patients with community-acquired lober pneumonia［J］.Korean J Lab Med,2010,30(4):406-13.

［2］ Singanayagam A,Singanayagam A,Chalmers JD.Obesity is associated with improved survival in community-acquired pneumonia［J］.Eur Respir J,2013,42(1):180-7.

［3］ Kahlon S,Eurich DT,Padwal RS,et al.Obesity and outcomes in patients hospitalized with pneumonia［J］.Clin Microbiol Infect,2013,19(8):709-16.

［4］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,10(10):651-5.

［5］Thiem U,Niklaus D,Sehlhoff B,et al.C-reactive protein,severity of pneumonia and mortality in elderly,hospitalised patients with community-acquired pneumonia［J］.Age Ageing,2009,38(6):693-7.

［6］薛曉艷,高占成,朱繼紅,等.中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的評價［J］.北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2006,38(3):276-9.

［7］龐 璨,賈偉平.脂肪組織缺氧與肥胖相關(guān)性炎癥的研究現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(36):2588-91.

［8］胡冬華,唐杰坷,徐天星,等.病態(tài)肥胖患者腔鏡胃旁路手病態(tài)肥胖患者腔鏡胃旁路手術(shù)麻醉中Pet-CO2和PaCO2的相關(guān)性［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34(1):121-3.

［9］楊敏麗,李云川,張忍發(fā),等.連續(xù)和間斷運動對高脂飲食大鼠肥胖和脂肪肝作用效果的比較［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,33(1):61-3.

［10］馬曉君,秦貴軍,閆曉潔,等.高脂肥胖大鼠肝臟組織中叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子O1的表達及其與糖脂代謝的關(guān)系［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2010,45(1):44-6.

［11］鄭奕迎,劉聲遠,馬 蘭,等.維生素E抑制3T3-L1前脂肪細胞的分化［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,16(9):1117-8.

［12］Levi D,Goodman ER,Patel M,et al.Critical care of the obese and bariatric surgical patient［J］.Crit Care Clin,2003(19):11-32.