張家鵬，文 忠，徐慶文，盧標(biāo)清，孫一帆中山市中醫(yī)院耳鼻咽喉，廣東 中山 58400；南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 508

我國變應(yīng)性鼻炎的患病率呈上升趨勢，其患病率約為10%～25%，有的還會并發(fā)哮喘，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］?，F(xiàn)在，還沒有一種有效預(yù)防和根治這種疾病的方法.藥物治療只是對癥治療，不能持久的發(fā)揮療效，免疫治療是唯一對因治療［2］。本文通過免疫治療前后鼻阻力變化規(guī)律，了解其在評價(jià)治療效果及調(diào)整治療方案中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

追蹤觀察自2009年1月～2012年5月，在中山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，主要癥狀為打噴嚏、鼻塞、流清涕、鼻癢43例成人患者，均有2～14年的相關(guān)病史.所有患者年齡范圍（17～46歲），平均年齡29±4.2歲，男20人，女23人，均符合2009年武夷山會議變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并符合中重度變應(yīng)性鼻炎的標(biāo)準(zhǔn)，藥物治療無效或者效果不佳者（＞5歲），經(jīng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，確定為塵螨過敏，點(diǎn)刺結(jié)果≥++，點(diǎn)刺液為安刺SQ，由丹麥ALK公司提供，變應(yīng)原篩選為屋塵螨及粉塵螨過敏，按安脫達(dá)脫敏要求行脫敏治療.對照組年齡范圍（22～46歲）平均年齡35±3.8歲，男2人，女10人為我科甲狀腺腺瘤病人。（1）記錄兩組治療前病史、癥狀體征評分、鼻阻力；（2）記錄治療組治療15周后癥狀體征評分、鼻阻力；記錄治療組治療1年后癥狀體征評分、鼻阻力；（3）分析比較兩組病例治療前鼻阻力、癥狀體征評分的差異性，免疫治療組治療前后癥狀體征評分、鼻阻力改善情況，比較兩者的相關(guān)性。

1.2 鼻阻力檢測方法

試驗(yàn)由訓(xùn)練有素專人操作,在標(biāo)準(zhǔn)條件下的房間進(jìn)行，光線適宜（室溫24±2℃），濕度約40%～70%，以容易識別并限制非特異性刺激的影響，時(shí)間盡量選擇上午，GM鼻阻力儀，采用前鼻測壓法，進(jìn)而測得測量側(cè)的經(jīng)前鼻孔到鼻咽部的經(jīng)鼻壓差，得到測量側(cè)的鼻阻力，前鼻測壓法得出的是單側(cè)鼻腔的阻力?？偙亲枇Γ赏ㄟ^1/Rt=1/R1+1/R2的公式推導(dǎo)得出：Rt=R1×R2/R1+R2（Rt為總阻力，R1R2為左右側(cè)鼻腔的鼻阻力）。盡量避免鼻阻力的影響因素：年齡、體位、吸煙、運(yùn)動、月經(jīng)周期、溫度、濕度等對鼻阻力測量的影響。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 13.0的重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件的廣義估計(jì)方程PROC GLENMONT過程步加以分析。定量資料選擇算術(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；兩定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；分析兩變量相關(guān)性時(shí)采用簡單相關(guān)或偏相關(guān)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 治療前兩組病例的鼻癥狀總分及鼻阻力有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

治療前兩組病例的鼻癥狀總分采用卡方檢驗(yàn)，得出總癥狀評分的測量值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=114.25，P＜0.01)，鼻阻力采用t檢驗(yàn)，得鼻阻力測量值，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=96.15，P＜0.01）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)總癥狀評分的變化情況

治療前、治療15周后、治療1年后總癥狀評分重復(fù)測量方差分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=78.83，P＜0.01），可以看出，應(yīng)用安脫達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原，對螨過敏的持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者，進(jìn)行系統(tǒng)的SCIT15周后及1年后的單個(gè)鼻癥狀評分及鼻癥狀總評分均明顯改善，且評分逐漸下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=78.83，P＜0.01)，治療干預(yù)對患者病情的改善具有顯著性意義。

2.3 脫敏治療前后鼻阻力變化情況

鼻阻力在不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量方差分析(F=318.811,P＜0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以治療前的鼻阻力值最高0.267±0.126，在治療后一年的鼻阻力值降到0.150±0.077。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析免疫治療前、治療15周后、治療1年后鼻腔總阻力與癥狀體征總評分的相關(guān)性系數(shù)-0.77，P＞0.05，無相關(guān)性。采用SPEAR MAN'S秩相關(guān)分析鼻阻力的改善程度與療效評估，得出相關(guān)系數(shù)RS=-0.510，P＜0.05，即鼻阻力的改善程度與療效兩者之間存在中等強(qiáng)度的負(fù)相關(guān)，脫敏療效愈好，其相應(yīng)的鼻阻力改善愈好。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是全世界范圍嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的過敏性疾病，皮下注射特異性免疫可以安全有效改善患者癥狀，但變應(yīng)性鼻炎藥物及免疫治療前后，缺少客觀的指標(biāo)評價(jià)治療效果［4］。鼻腔細(xì)胞學(xué)及鼻活檢偶有用于臨床科研，而且是有創(chuàng)的［5］。目前在臨床實(shí)際工作中，仍然以患者主訴作為評價(jià)治療效果及調(diào)整治療方案的主要依據(jù)。癥狀分級記分標(biāo)準(zhǔn)在變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重性及臨床療效判定中廣泛使用，但是主觀的。臨床上需要客觀的方法去評價(jià)變應(yīng)性鼻炎的治療效果，鼻阻力是一個(gè)客觀的評價(jià)方法，并作為癥狀分級記分標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充［6］。

SCIT治療應(yīng)該根據(jù)患者的病史及過敏源種類進(jìn)行個(gè)性化治療，有報(bào)道SCIT治療效果在第29～32周開始顯現(xiàn)［7］。我科本次研究通過對接受脫敏治療的多數(shù)患者的隨訪來看（也包括其它脫敏治療者），在脫敏的早期階段單靠短期的脫敏治療很難控制癥狀，還需要加用鼻用激素及新一代抗組胺藥控制癥狀，我們可以考慮在脫敏的早期階段聯(lián)合應(yīng)用鼻用激素或抗組胺藥來治療變應(yīng)性鼻炎，雙途徑抗過敏［8］。本組病例因?yàn)楸Ｊ刂委煙o效，為避免藥物影響，脫敏過程中未使用抗過敏藥物。

鼻阻力的客觀測量結(jié)果與鼻癥狀總分相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，鼻阻力的客觀測量結(jié)果與患者的主觀癥狀的相關(guān)性并不是很好，這與曹春婷的研究結(jié)果一致［9］?！斑@可能是因?yàn)楸乔蛔枇χ饕捎诒前陞^(qū)決定，而鼻堵的感覺可能與上呼吸道其他部位粘膜的充血腫脹有關(guān)，”還受粘膜的感覺、心理因素等多種因素有關(guān)，也可能因?yàn)楸侨亲儜?yīng)性鼻炎多個(gè)癥狀之一，所以當(dāng)以噴嚏、鼻癢、流清涕等為主要癥狀時(shí)，其鼻通氣功能檢測結(jié)果可能位于正常范圍內(nèi)，很明顯患者的主觀癥狀和客觀通氣功能檢測數(shù)據(jù)之間存在差異。我們估計(jì)，鼻阻力可能與患者鼻塞癥狀存在某種相關(guān)性。單純以客觀或者主觀結(jié)果作為臨床診斷和治療的依據(jù)都是不可靠的，所以臨床上應(yīng)該全面綜合分析病人的主觀癥狀和客觀檢測結(jié)果，從而全面分析評價(jià)疾病的嚴(yán)重程度。

動態(tài)的鼻阻力檢測是對鼻腔氣流進(jìn)行動態(tài)評估，是衡量鼻腔通暢程度的客觀指標(biāo)。ATD治療變應(yīng)性鼻炎的過程中，隨著治療深入鼻腔總阻力不斷下降，且患者鼻癥狀體征評分也隨下降，但兩者沒有相關(guān)性，作為一客觀的檢測指標(biāo)，鼻阻力可作為評價(jià)治療效果的參考指標(biāo)。

［1］Dutau G,Annesi-Maesanno I,Klossek JM,et al.The allergic rhinitis and its impact on the asthma(ARIA 2008)［J］.Revue francaise allergologie immunologie clinique,2008,48(5):376-9.

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［3］佚 名.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會鼻科學(xué)組變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(12):977-8.

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［8］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組.中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療專家共識［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(12):976-80.

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