史紀(jì)方，羅桂林，劉雪艷，韓維密

（河間市公安局法醫(yī)損傷檢驗鑒定室，河北河間062450）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，23歲，某年6月20日被人用刀刺傷左胸部，以“開放性胸部損傷、外傷性左側(cè)血胸”入住某醫(yī)院。治療10余天后，于7月1日上午出院，7月2日上午在家中突然死亡。

1.2 病史摘要

患者因“左胸部刀刺傷1 h”于6月20日23：30入院。查體：T 37℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 12.0/8.0kPa（90/60mmHg），神志清楚，表情痛苦，無貧血貌及口唇、顏面發(fā)紺，無反常呼吸。胸廓對稱，左側(cè)呼吸動度及觸覺語顫較右側(cè)減弱，于左前胸第4~5肋間鎖骨中線偏內(nèi)部位有一縱形銳器傷口，長約3.5cm，斜向內(nèi)上，已進入胸腔。X線片示：左側(cè)胸腔積血。臨床診斷：開放性胸部損傷（刀刺傷）、外傷性左側(cè)血胸。

1.3 尸體檢驗

尸體解剖：左側(cè)胸部乳頭內(nèi)下3.5cm處有3.1cm愈合創(chuàng)口，左側(cè)第4肋軟骨骨折，左側(cè)心包有3.1 cm長愈合創(chuàng)口，相對應(yīng)處心室前壁中部有0.7cm×0.9cm愈合創(chuàng)口（淺表），左心室前壁上部有0.6cm×0.3cm破裂口，心包積血約350mL。心臟質(zhì)量270g，左心室前壁上部破裂口局部脂肪內(nèi)有出血（近左前降支血管），約1.5 cm×0.6 cm，附近有少許灰白色瘢痕樣組織；其下部相當(dāng)于左心室前中部愈合瘢痕，較淺表，切面未見出血，已愈合，考慮為淺表劃傷。打開左右心腔，各瓣膜光滑透明，未見贅生物，腱索無粘連，乳頭肌無異常。主動脈瓣周徑6cm，肺動脈瓣周徑4.5cm，二尖瓣周徑8 cm，三尖瓣周徑10 cm，左右冠狀動脈均無明顯硬化。大腦及其他胸腹腔器官未見外傷性改變。

組織病理學(xué)檢查：冠狀動脈左前降支及左旋支周圍脂肪內(nèi)均可見吞噬細(xì)胞，左心室前上部破裂口處脂肪內(nèi)有出血，其附近心肌灶性壞死，伴少量出血、灶性中性粒細(xì)胞浸潤、吞噬細(xì)胞出現(xiàn)及膠質(zhì)母細(xì)胞增生，其內(nèi)可見一小動脈，根據(jù)其解剖部位應(yīng)為左旋支的一個分支，動脈夾層中紅細(xì)胞聚集，其周圍即為血腫。心包上有月牙形破裂口一個，大部分已愈合，該部位可見出血，周圍有瘢痕組織形成。腦組織及其他胸腹腔器官除淤血、水腫外，未見明顯病變及外傷性改變。

2 討論

心臟損傷立即死亡或送醫(yī)院途中死亡，一般不難作出死因鑒定，也無爭議，但未即刻死亡，尤其經(jīng)過一段時間住院治療而突然死亡者，常引起爭議。為此，類似案例必須進行系統(tǒng)尸體解剖和組織病理學(xué)檢查，以排除疾病原因死亡。在排除疾病、中毒等死亡后，應(yīng)鑒定為心臟損傷死亡，本案考慮死者為冠狀動脈損傷后延遲性出血死亡。

根據(jù)尸體解剖及組織病理學(xué)檢查，可排除冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等心血管病變，并排除中毒及機械性窒息死亡。本案例為心臟淺表刺創(chuàng)致冠脈分支不全破裂，引起延遲性出血導(dǎo)致心包填塞死亡。

出血來源及死亡機制分析如下：心臟兩創(chuàng)口均較淺表，并且中部創(chuàng)口已愈合，呈現(xiàn)瘢痕樣改變。上部創(chuàng)口僅達心肌淺層，同時看到破口附近脂肪內(nèi)有一小動脈，按解剖位置屬于左旋支的一個分支，且鏡下見大量紅細(xì)胞侵入動脈夾層內(nèi)，隨時有破裂出血的可能，因此考慮心包積血并非來源于心腔內(nèi)，而是來自心壁淺表小動脈，因當(dāng)時未完全破裂，周圍血腫形成，故呈隱匿狀態(tài)，住院期間由于絕對臥床休息，基礎(chǔ)代謝率相對較低，患者處于安靜狀態(tài)，心臟負(fù)荷相對較輕，加之血腫對小血管破裂處起到了一定的壓迫作用，因此延遲了出血時間。臨床“治愈”回家后，由于活動量增加、情緒激動等因素導(dǎo)致血腫處破裂出血，引起心臟壓塞死亡。