羅斌，黃京璐，肖柳珍，張紅梅，郝博，湯大為，高迪，孔小平，劉水平，唐雙柏，權(quán)力

（1.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東廣州510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院法學(xué)系，廣東廣州510515；3.肇慶市公安局刑警支隊(duì)技術(shù)大隊(duì)，廣東肇慶526060；4.廣州市公安局番禺分局，廣東廣州510000）

1 案例

1.1 案例1

簡(jiǎn)要案情：田某，男，28歲，因“頭暈、頭痛、胸悶、全身無(wú)力”到某一藥業(yè)連鎖店分店就診。藥店店員李某（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）為田某開藥并靜脈滴注，所用藥品：生理鹽水、阿米卡星、利巴韋林、地塞米松、10%葡萄糖、三磷酸腺苷（ATP）、維生素B6、肌苷和雙黃連等。田某靜脈滴注回廠后死亡。

鑒定意見(jiàn)：田某符合主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤破裂出血，心臟壓塞而致猝死。該藥店店員的醫(yī)療行為與其主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂無(wú)直接因果關(guān)系。

1.2 案例2

簡(jiǎn)要案情：黎某，女，72歲，因“反復(fù)背痛、氣促3d，再發(fā)2h，加重半小時(shí)”到某醫(yī)院就診。查體見(jiàn)神志清，呼吸困難，端坐呼吸，伴全身大汗淋漓，咳粉紅色泡沫樣痰，惡心嘔吐胃內(nèi)容物；口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺可聞及較多濕啰音，心率116次/min，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未及；四肢水腫。入院診斷為冠心病，急性左心衰，原發(fā)性高血壓。予利尿、平喘、抗心衰等治療。治療過(guò)程中突發(fā)呼吸減慢，四肢抽搐，神志不清，心搏停止，后經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

鑒定意見(jiàn)：急診使用藥物不符合被鑒定人疾病治療要求，缺乏鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張藥物、強(qiáng)心藥物，存在藥物使用的不足，不利于被鑒定人急性左心衰的治療；存在注意義務(wù)、告知義務(wù)的不足。

1.3 案例3

簡(jiǎn)要案情：吳某，男，48歲，因“左腰部疼痛2 d”到某中心衛(wèi)生院診治。?？茩z查見(jiàn)腹平坦，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，輸尿管行程無(wú)叩痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常存在。診斷為左腎絞痛，泌尿系統(tǒng)結(jié)石。入院后患者突然面色口唇發(fā)紺，呼吸、心臟停搏，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

鑒定意見(jiàn)：醫(yī)方在對(duì)吳某的醫(yī)療診治過(guò)程中不存在過(guò)錯(cuò)及違規(guī)的行為；吳某的冠心病發(fā)作與醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系；醫(yī)方對(duì)吳某的冠心病發(fā)作導(dǎo)致心搏、呼吸停止后所采取的搶救措施符合心肺復(fù)蘇的常規(guī)操作。

1.4 案例4

簡(jiǎn)要案情：尹某，男，54歲，因“突發(fā)劇烈左胸痛3h”在第一被告醫(yī)院住院治療，入院后疼痛呈加重趨勢(shì)，有瀕死感，伴大汗淋漓、四肢濕冷、頭昏不適，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)。起病以來(lái)患者精神差，大小便未解，體力下降明顯。診斷為冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅳ級(jí)；高血壓病3級(jí)，極高危。因病情加重而轉(zhuǎn)第二被告醫(yī)院繼續(xù)治療，行肝膽CT平掃、可見(jiàn)腹腔內(nèi)液性密度影，腹腔游離氣體，提示空腔器官穿孔。診斷為急性心梗，胃穿孔，感染性休克。急診行“剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)前患者已有感染性休克癥狀，術(shù)中見(jiàn)胃小彎近胃竇附近胃竇部穿孔，穿孔直徑可達(dá)10mm，腹腔感染嚴(yán)重，腹腔內(nèi)大量消化液、胃內(nèi)容物及膿液，感染嚴(yán)重，術(shù)后行抗感染對(duì)癥支持治療，治療中逐漸出現(xiàn)心衰、呼衰、腎衰等多器官功能衰竭癥狀，最終死亡。

鑒定意見(jiàn)：第一被告醫(yī)院對(duì)尹某入院時(shí)心肌梗死的診斷及處理、治療措施正確，無(wú)違反醫(yī)療規(guī)定的操作，但在書面告知方面存在欠缺，未能向第二被告醫(yī)院明確提示胃穿孔；第二被告醫(yī)院診療行為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；尹某系因心肌梗死治療期間并發(fā)了應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致急性化膿性腹膜炎，多器官衰竭死亡，故其死亡為其疾病的嚴(yán)重性所致。

2 討論

心源性猝死案例并不鮮見(jiàn)，該類病例目前仍是醫(yī)學(xué)發(fā)展中的難點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)心血管疾病的檢測(cè)和治療的水平相當(dāng)局限，加之各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不一，對(duì)疾病的診療活動(dòng)往往存在各種差異。心源性猝死者自身通常都有一定的心臟病變基礎(chǔ)，死亡原因大部分是其自身疾病的發(fā)生發(fā)展，醫(yī)療行為往往起到加速或延緩其病情進(jìn)展的作用。

本文中案例1經(jīng)過(guò)尸體解剖證實(shí)田某的死亡原因是由主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤破裂出血引起心臟壓塞迅速致死。主動(dòng)脈夾層的病因至今未明，僅有報(bào)道與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳等易感因素有關(guān)，未有證據(jù)表明輸液可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1-2]。根據(jù)田某在輸液前已出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的癥狀，如胸悶、頭痛等，且排除了過(guò)敏性休克的原因，可以認(rèn)為田某的死亡與被告的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。案例2中的黎某在入院時(shí)已有高血壓病史多年，心衰的癥狀已較明顯，入院后呈端坐呼吸，呼吸促，伴惡心嘔吐并出現(xiàn)咳粉紅色泡沫樣痰、全身大汗淋漓癥狀，發(fā)病特點(diǎn)均符合急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)。急性冠脈綜合征發(fā)病兇險(xiǎn)，病情往往難以控制，即使在醫(yī)院的人員設(shè)備齊全的情況下其搶救的成功率也不高。醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)首先體現(xiàn)在用藥方面欠妥，屬于注意義務(wù)不足；其次未詳細(xì)考慮黎某的實(shí)際情況，對(duì)病情估計(jì)不夠，未將病情告知家屬等，屬于告知義務(wù)不足。案例3中吳某的既往史中曾患腎結(jié)石并手術(shù)治療，入院時(shí)并未表現(xiàn)出冠心病的相應(yīng)體征，也未達(dá)到心電圖及心臟造影的指征，故其入院診斷是正確的。經(jīng)尸檢證實(shí)吳某患有嚴(yán)重冠心病，在腎絞痛引發(fā)其冠心病發(fā)作后，被告醫(yī)院在搶救過(guò)程中采取的搶救措施未違反搶救原則。案例4中心肌梗死并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍較為罕見(jiàn)，鑒于第一被告醫(yī)院的醫(yī)療水平及條件受限，及時(shí)提出轉(zhuǎn)診也是正確的。不足之處在于與家屬溝通不夠，未將應(yīng)該注意的問(wèn)題完整表述，且在轉(zhuǎn)院記錄也未提及胃穿孔。

通過(guò)上述4例分析，筆者認(rèn)為，作為心血管?？频尼t(yī)務(wù)人員，應(yīng)對(duì)此類疾病有高度的敏感性，及早發(fā)現(xiàn)和診斷，充分認(rèn)識(shí)疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，并采取適當(dāng)?shù)木戎未胧?，?duì)患者的病情變化及時(shí)準(zhǔn)確地向家屬交代，將疾病可能的預(yù)后做好必要的告知，對(duì)于受自身醫(yī)療條件限制而無(wú)法治療的疾病應(yīng)積極履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，并且對(duì)疾病做好詳細(xì)記錄。

[1]張健，景在平.主動(dòng)脈夾層病因?qū)W分析[J].外科理論與實(shí)踐，2007，12（1）：84-86.

[2]陳曦，張?jiān)疵?主動(dòng)脈夾層病因?qū)W進(jìn)展[J].心血管學(xué)進(jìn)展，2008，29（4）：549-553.