□張蔚卿ZHANG Wei-qing 章衛(wèi)國(guó)ZHANG Wei-guo 孫淵SUN Yuan 馮常強(qiáng)FENG Chang-qiang 朱玲鳳ZHU Ling-feng程鳳敏CHENG Feng-min 呂秀燕LV Xiu-yan 王依WANG Yi

Sigma（希臘字母δ）是統(tǒng)計(jì)學(xué)里的一個(gè)單位，表示與平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差，可以用來(lái)衡量一個(gè)流程的完美程度，顯示每100萬(wàn)次操作中發(fā)生多少次失誤，sigma的數(shù)值越高，失誤率就越低[1]。提高用藥安全是醫(yī)院安全管理目標(biāo)之一，口服給藥是藥物治療的常用途徑。確?？诜幣渌偷臏?zhǔn)確性，保障患者的利益，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生。自動(dòng)化配藥系統(tǒng)[2]和“電子智能藥柜”[3]能顯著降低配藥過(guò)程中名稱及劑量錯(cuò)誤的發(fā)生率，但條件較為有限的醫(yī)院口服藥配送依賴規(guī)范的人工操作核對(duì)程序，有其波動(dòng)性和不確定性，存在安全隱患。為降低各病區(qū)口服藥配送缺陷發(fā)生率，通過(guò)對(duì)各病區(qū)進(jìn)行調(diào)查、分析，找出缺陷的環(huán)節(jié)及關(guān)鍵原因，采取相應(yīng)的整改措施，優(yōu)化配藥流程，并與改進(jìn)前進(jìn)行比較，取得滿意效果，報(bào)告如下。

方法

1.確定改進(jìn)項(xiàng)目。2010年12月我院質(zhì)量安全隱患調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者口服藥物配送不夠規(guī)范，缺陷率較高，主要體現(xiàn)在口服藥按餐口服量進(jìn)行分裝后，形狀、顏色、大小相近的口服片劑缺識(shí)別標(biāo)識(shí)，鋁塑裝片劑裁剪后無(wú)法識(shí)別藥品名稱、劑量等，容易造成發(fā)藥錯(cuò)誤。因此，確定以降低口服藥配送缺陷發(fā)生率作為重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目。

2.成立項(xiàng)目組。根據(jù)內(nèi)、外科口服藥物的種類特點(diǎn)確定項(xiàng)目涉及病區(qū)，包括內(nèi)外科各2個(gè)科室，具體為婦科、骨科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科。婦科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)成員共10名，由病區(qū)藥房組長(zhǎng)、各病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)及每個(gè)病區(qū)的1名護(hù)理骨干組成，項(xiàng)目支持成員由藥劑科主任擔(dān)任，同時(shí)由質(zhì)量改進(jìn)部主任擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)老師，提供質(zhì)量改進(jìn)的技術(shù)支持。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成立時(shí)間為2011年1月。明確項(xiàng)目的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)為口服藥配送缺陷發(fā)生率，缺陷定義為口服藥配送過(guò)程中不安全環(huán)節(jié)。

3.數(shù)據(jù)測(cè)量。召集團(tuán)隊(duì)小組成員，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法得出魚(yú)骨圖，對(duì)人員、方法、設(shè)備、材料、環(huán)境等多方面進(jìn)行分析，找出可能影響口服藥配送缺陷發(fā)生率的相關(guān)因子，見(jiàn)圖1。根據(jù)當(dāng)前口服藥配送流程做出框架流程圖，見(jiàn)圖2。

圖1 影響口服藥配送準(zhǔn)確因素魚(yú)骨圖分析

圖2 病區(qū)口服藥配送流程圖

根據(jù)圖1及圖2，將藥物配送流程（Y）分解為：Y1藥師配藥、Y2護(hù)士發(fā)藥2個(gè)環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)專門(mén)的數(shù)據(jù)收集表，由項(xiàng)目小組成員分工負(fù)責(zé)，指派專人每日分早、中、晚3個(gè)時(shí)間段分別跟蹤采集各病區(qū)的口服藥配送操作，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查每次口服藥配送缺陷及相關(guān)的影響因子。2011年1月，共收集了4個(gè)病區(qū)共328次藥物配送進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。為保證數(shù)據(jù)收集的真實(shí)性，在項(xiàng)目分析改進(jìn)前，各病區(qū)除團(tuán)隊(duì)成員外，項(xiàng)目的確定實(shí)施對(duì)其他藥師及護(hù)理人員均采取保密措施，同時(shí)除外團(tuán)隊(duì)成員的操作數(shù)據(jù)。

4.數(shù)據(jù)分析。根據(jù)測(cè)量階段收集的數(shù)據(jù)，采用six sigma管理專用工具M(jìn)iniTab軟件分析計(jì)算得出：各病區(qū)藥物配送缺陷率達(dá)到17.12%，其中Y1、Y2的缺陷數(shù)分別為47、9，流程能力Z值為1.316，說(shuō)明改進(jìn)的余地很大。

收集的數(shù)據(jù)顯示，Y1藥房藥師的藥物配送缺陷率達(dá)到83.9%，主要缺陷為藥名無(wú)法辨識(shí)（87%）、藥物劑量錯(cuò)誤（8.51%）、藥物產(chǎn)地錯(cuò)誤（4.25%）。Y2護(hù)士藥物配送缺陷率達(dá)16.1%，均為藥物配送時(shí)間錯(cuò)誤。為彌補(bǔ)跟蹤采集數(shù)據(jù)不能了解到的各項(xiàng)主客觀因素，對(duì)病區(qū)藥房藥師及4個(gè)相關(guān)病區(qū)的所有護(hù)士作了調(diào)查問(wèn)卷補(bǔ)充數(shù)據(jù)收集及分析，主要調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的工齡崗位等基本信息、相似及相近藥物識(shí)別能力、接受的培訓(xùn)形式次數(shù)、影響Y1、Y2核對(duì)環(huán)節(jié)的各個(gè)主客觀因素及改進(jìn)建議等。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60份，回收有效問(wèn)卷44份。

綜合上述兩項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)柏拉圖分析及卡方檢驗(yàn)得出影響藥物配送準(zhǔn)確性的顯著因子有：X1有無(wú)培訓(xùn)（影響Y1，Y2）；X2剪藥方法不正確或缺藥物外包裝袋（影響Y1）；X3有無(wú)溫馨提醒（影響 Y1，Y2）；X4工作1年內(nèi)的藥師或護(hù)士（影響 Y1，Y2）。

5.建立項(xiàng)目目標(biāo)。從理想角度出發(fā)，口服藥物配送缺陷為零。但行為習(xí)慣的養(yǎng)成是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程[4]。依據(jù)目前現(xiàn)狀測(cè)量所得的數(shù)據(jù)，將改進(jìn)目標(biāo)確定為到2011年6月，各病區(qū)口服藥配送缺陷率下降至6%以下。

6.改進(jìn)措施

6.1 針對(duì)影響因子X(jué)1（有無(wú)培訓(xùn)）及X4（工作1年內(nèi)的藥師或護(hù)士）的改進(jìn)措施

6.1.1 組織分層次培訓(xùn)。新藥師與護(hù)士入科后，將?？扑幬镏R(shí)列為常規(guī)帶教內(nèi)容，由科內(nèi)總帶教負(fù)責(zé)；1年內(nèi)藥師及護(hù)士定期組織藥物學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過(guò)小講課及早會(huì)提問(wèn)等形式，進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，并組織考核；建立新藥即時(shí)學(xué)習(xí)機(jī)制，凡使用新藥，立即由科內(nèi)藥品管理員組織大家學(xué)習(xí)；另外，更新電腦軟件的藥物咨詢功能。原先電腦輸入藥名進(jìn)行查詢，查詢結(jié)果為藥品說(shuō)明書(shū)形式，文字多，信息量大，尋找所需要的信息幾乎需要瀏覽全篇，比較繁瑣。更新后的查詢軟件將藥物知識(shí)分為適應(yīng)癥、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、孕婦及哺乳期婦女用藥、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)、藥理毒理等幾個(gè)模塊，查詢藥物并點(diǎn)擊相應(yīng)模塊后所需要的信息立即出現(xiàn)，可以更方便快捷地進(jìn)行即時(shí)學(xué)習(xí)。

6.1.2 設(shè)立藥物展示臺(tái)。病區(qū)藥房設(shè)立新藥、外包裝相似或相近藥物、同名不同產(chǎn)地藥物展示臺(tái)，展示相關(guān)藥物，建立直觀的實(shí)物學(xué)習(xí)區(qū)。并利用電子信息化功能，在院內(nèi)網(wǎng)站上設(shè)立藥劑科專欄，建立網(wǎng)絡(luò)藥物展示臺(tái)，將外包裝相似或相近、藥名易混淆、同名不同產(chǎn)地等藥物名稱及外包裝圖片上傳至網(wǎng)絡(luò)，方便臨床各科室護(hù)士學(xué)習(xí)。藥物展示臺(tái)使藥師、護(hù)士在核對(duì)過(guò)程中有圖可依，確保藥物的準(zhǔn)確性。

6.1.3 “電腦防呆”設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)電腦程序自動(dòng)區(qū)分餐前、餐后藥物，各個(gè)病區(qū)設(shè)置餐前、餐后藥盤(pán)，改變?cè)瓉?lái)同一患者口服藥物集中放置，人工區(qū)分餐前、餐后藥物，避免年輕護(hù)士由于缺乏相應(yīng)的藥理知識(shí)而造成的發(fā)藥時(shí)間缺陷。

6.2 針對(duì)影響因子X(jué)2（剪藥方法不正確或缺藥物外包裝袋）的改進(jìn)措施

6.2.1 改變鋁塑裝藥物剪藥方法。國(guó)產(chǎn)鋁塑包裝藥片通常整版背面只印有幾個(gè)藥名，甚至只印有一個(gè)，導(dǎo)致藥師將藥物按每次使用量分裝后（即剪藥后）的藥片缺名稱等識(shí)別標(biāo)識(shí)，臨床護(hù)士很難將大小、形狀、顏色相近的藥物區(qū)分開(kāi)來(lái)，大多只能核對(duì)數(shù)量，無(wú)法核對(duì)藥名、規(guī)格。遇到更改醫(yī)囑、停藥時(shí)，要從多種藥品中挑出被停的藥物十分困難，直接影響了患者口服藥物的準(zhǔn)確性。改變剪藥方法，藥師按每日使用量進(jìn)行分裝，盡量在每一份藥物上保留藥名，方便護(hù)士區(qū)分， 護(hù)士核對(duì)時(shí)再按每次使用量分開(kāi)。對(duì)單片給藥、剪藥后缺藥名、無(wú)法識(shí)別的，分別制作藥品標(biāo)簽貼于其后，便于區(qū)分。

6.2.2 制作瓶裝藥物識(shí)別袋。醫(yī)院病區(qū)藥房79種瓶裝口服藥物除少數(shù)幾種在藥片上有藥物名稱及部分藥物顏色、大小、形狀特別，易區(qū)分之外，有57種藥物在顏色、大小、形狀等方面均較為相似，不易區(qū)分，使臨床護(hù)士核對(duì)困難，存在安全隱患。對(duì)瓶裝易混淆的藥片預(yù)先準(zhǔn)備好印有藥名及劑量的密封透明外包裝袋，進(jìn)行獨(dú)立包裝，護(hù)士可以根據(jù)藥袋上的信息再次進(jìn)行核對(duì)。

6.3 針對(duì)影響因子X(jué)4（有無(wú)溫馨提醒）的改進(jìn)措施

6.3.1 分開(kāi)放置，個(gè)性色彩標(biāo)簽。同種藥物不同規(guī)格、不同產(chǎn)地稍不注意容易造成配藥錯(cuò)誤。對(duì)這些藥物采取分開(kāi)放置，用個(gè)性色彩標(biāo)簽進(jìn)行醒目提醒，并用彩色線條劃分不同藥物放置區(qū)域，盡量做到一目了然，防止缺陷發(fā)生。

6.3.2 設(shè)置鬧鐘，溫馨提醒。臨床護(hù)士工作繁忙，易耽擱時(shí)間用藥的發(fā)放。利用護(hù)士站電子呼叫系統(tǒng)中鬧鐘功能，根據(jù)需要設(shè)置時(shí)間，提醒護(hù)士發(fā)藥，避免藥物配送時(shí)間缺陷。

效果

經(jīng)過(guò)5個(gè)月的改進(jìn)控制，于2011年6月進(jìn)行了為期1周的第2次數(shù)據(jù)采集，共收集數(shù)據(jù)375例次。采用MiniTab軟件計(jì)算得出：改進(jìn)后藥物配送缺陷率為5.68%，其中Y1、Y2的缺陷數(shù)分別為19、2， Z值為2.683，流程能力有明顯提高。將改進(jìn)前后兩組數(shù)據(jù)作比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出， P值＜0.01，結(jié)果顯示，改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改進(jìn)措施有效。

小結(jié)

用藥差錯(cuò)是許多國(guó)家醫(yī)療保健領(lǐng)域中存在的嚴(yán)重問(wèn)題。在美國(guó)，盡管做了很大的努力來(lái)預(yù)防，用藥差錯(cuò)還是占了醫(yī)療差錯(cuò)中的20%[5]，每年用于可預(yù)防的用藥差錯(cuò)的花費(fèi)就達(dá)到了170-290億美元[6]。自動(dòng)化配藥系統(tǒng)能顯著降低技術(shù)人員配藥過(guò)程中的劑量錯(cuò)誤的發(fā)生率,但無(wú)法證明可以改善用藥安全，也很可能只是簡(jiǎn)單地把用藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)由病房轉(zhuǎn)移至藥房[7]。不論是否具有自動(dòng)化配藥系統(tǒng)，住院患者給藥安全不容忽視。借鑒應(yīng)用各種現(xiàn)代管理工具，從細(xì)節(jié)出發(fā)分析藥物配送流程，收集數(shù)據(jù)，尋找原因，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際現(xiàn)狀，挖掘現(xiàn)有的可用資源，對(duì)不安全因素進(jìn)行有效整改，從而使醫(yī)院口服給藥安全系統(tǒng)不斷完善。

1 王芙蕊，徐其士，黃葉莉，等.六西格瑪方法在病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2006,6(2):26-27

2 Hodgkinson B,Koch S,Nay R,et al.Strategies to reduce medication errors with reference to older adults[J].Int J Evid Based Healthc,2006,4(1):2-41

3 李妍，李楠，馬京華，等.新加坡護(hù)士在醫(yī)院安全用藥管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(9):834-835

4 曾建平.強(qiáng)化論在護(hù)生行為習(xí)慣培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2007,4(3):102-103

5 Durieux P,Trinquart L,Colombet I,et al.Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice[J].Cochrane Database Syst Rev,2008,16(3):CD002894

6 Strohecker S.Medication management.Polished automation tools allow patient safety to shine[J].Nurs Manag,2003,34(34):6,8 passim

7 Hodgkinson B,Koch S,Nay R,et al.Strategies to reduce medication errors with reference to older adults[J].Int JEvid Based Healthc,2006,4(1):2-41