□王飛 WANG Fei 畢校龍 BI Xiao-long 朱洪武 ZHU Hong-wu 吳波女 WU Bo-nv

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)現(xiàn)狀直接影響到農(nóng)村居民的健康保障水平[1]。從2007年起，寧波市鄞州區(qū)政府大力推進城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，并納入新農(nóng)合門診定點機構(gòu)，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生要求進入服務(wù)站工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生受聘進站后，其原工作的村衛(wèi)生室予以注銷。經(jīng)過5年的努力，標(biāo)準化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面替代了村衛(wèi)生室，十五分鐘醫(yī)療圈基本形成，就醫(yī)環(huán)境極大改善，“大學(xué)生村醫(yī)”逐步替代傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。在鄉(xiāng)村一體化管理過程中，涉及了鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理、養(yǎng)老保障、退出機制等，現(xiàn)將鄞州區(qū)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式介紹如下。

鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

我國鄉(xiāng)村醫(yī)生其前身為赤腳醫(yī)生，未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療訓(xùn)練，為半農(nóng)半醫(yī)的農(nóng)村醫(yī)療人員，他們的服務(wù)功能廣泛，服務(wù)方式簡捷，看病不存在掛號、排隊，利用最簡單的醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮了農(nóng)民健康保障的作用，發(fā)揮了三級網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)底的優(yōu)勢[2]。但是其現(xiàn)狀卻不容樂觀，醫(yī)生人員數(shù)量的嚴重不足，老齡化結(jié)構(gòu)嚴重，學(xué)歷層次偏低。作為沿海地區(qū)寧波市鄞州區(qū)，這個問題也依然存在。本區(qū)共有23個鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道），284家村服務(wù)站，86家衛(wèi)生室，2004年7月，鄉(xiāng)村醫(yī)生首次實行執(zhí)業(yè)注冊制度，經(jīng)注冊的有511名，26名不符合注冊條件；2007年區(qū)衛(wèi)生局曾對全區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生情況做了橫斷面調(diào)查，共調(diào)查530名。年齡結(jié)構(gòu)，平均年齡為45±12歲，50歲以下為224人，50-60歲為234人，60歲以上為72人；職稱方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生證書擁有者為490人，初級職稱為40人；學(xué)歷方面，大專學(xué)歷8人，472人相當(dāng)于中專學(xué)歷，高中以下學(xué)歷50人。由上面數(shù)據(jù)可看出，人員整體結(jié)構(gòu)極不合理，文化程度低，職稱級別低，綜合素質(zhì)不高，難以滿足農(nóng)村（社區(qū)）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求。2009年7月再次注冊時鄉(xiāng)村醫(yī)生428名；截至2009年12月底，我區(qū)持有《浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗417名，在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）38名，其中已有250名鄉(xiāng)村醫(yī)生、25名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，167名鄉(xiāng)村醫(yī)生、13名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）仍在原村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。

存在問題

1.硬件設(shè)施條件簡陋。在實施一體化管理前，村衛(wèi)生室大多數(shù)無集體房屋，鄉(xiāng)村醫(yī)生在自己家開業(yè)應(yīng)診，診療設(shè)備仍然是聽診器、血壓計、體溫表“老三件”。各自為政，個體經(jīng)營，房屋設(shè)施簡陋陳舊達不到衛(wèi)生標(biāo)準，醫(yī)療設(shè)備落后，不能滿足群眾的需求。

2.文化程度和專業(yè)素質(zhì)偏低。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加工作后專業(yè)培訓(xùn)和進修的機會不多，醫(yī)療技術(shù)水平普遍較低，大部分人的診療技術(shù)停留在較低層次，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生診療流程不規(guī)范，臨床經(jīng)驗不足，存在嚴重的安全隱患，威脅著群眾的生命健康。

3.老齡化程度嚴重。從年齡結(jié)構(gòu)上來看，整個年齡結(jié)構(gòu)沒有形成梯隊，出現(xiàn)后繼無人的局面，年輕醫(yī)生不愿意到農(nóng)村工作。

4.鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老無保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老困難的最根本原因是農(nóng)民，沒有像城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險制度。部分村醫(yī)意見較大，起初他們同民辦教師一樣，是農(nóng)村中的知識分子、技術(shù)人員。后來民辦教師問題得到了合理解決，而村醫(yī)問題卻遲遲沒有得到解決，看著別人拿退休金，心里不平衡，積極性不高。

網(wǎng)絡(luò)一體化管理體制實踐和實施效果

1.一體化管理體制的實踐。隨著本區(qū)實施鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一體化管理即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與服務(wù)站（衛(wèi)生室）的一體化管理體制的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對鄉(xiāng)村醫(yī)生的一體化管理體制也進入到體制改革的模式中去，實施中心對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行一體化管理，中心與站實行同一個法人代表，由中心對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施統(tǒng)一招聘、管理、考核。

1.1 一體化的人員管理。對具有浙江省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書》或已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格，并已在鄞州區(qū)注冊執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先聘用其在原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，并自愿服從中心的統(tǒng)一分配和管理。

1.2 一體化的財務(wù)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一支付管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資、福利、獎金，其所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。凡勞動年齡段內(nèi)（男60周歲以下、女50周歲以下）的納入管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按規(guī)定由單位和個人按比例繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險金。到達退休年齡時，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險費不滿15年的（包括后延年限），可以自行補足，享受相應(yīng)待遇。單位繳納部分由中心按照規(guī)定按月繳納，個人繳納部分每月從工資中扣除。

1.3 一體化的硬件管理。新建的服務(wù)站業(yè)務(wù)用房面積在200平方米左右，要求統(tǒng)一標(biāo)識，新增電腦、打印機、單門冷藏柜、空調(diào)、電視機、體重身高計、氧氣瓶、急救藥品等，部分還配有快速血糖儀、遠程心電圖、霧化吸入器、康復(fù)器材等設(shè)備，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都鋪設(shè)光纜，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)相連。硬件的改善，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作更加舒心和規(guī)范。

1.4 一體化的業(yè)務(wù)管理。對納入管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其繼續(xù)教育、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等，都由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，每月定期考核和培訓(xùn)，規(guī)范其診療技術(shù)與操作規(guī)程，要求他們診療過程均使用電腦，規(guī)范書寫病歷，開電子處方。服務(wù)范圍不僅僅局限于基本醫(yī)療，還涉及到社區(qū)慢性病管理、婦幼保健、居民健康檔案建立、出院回訪、傳染病防治和計劃免疫等。

1.5 一體化的藥品采購。各服務(wù)站（村衛(wèi)生室）采購藥品必須統(tǒng)一上報到中心，經(jīng)審核后方可統(tǒng)一配送到站，嚴禁自行購買。

2.實施一體化管理后的效果

2.1 醫(yī)療工作條件有了明顯改善。對只有牌子沒有醫(yī)生的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，按規(guī)定程序予以注銷；對確需保留的偏遠山區(qū)村衛(wèi)生室，要改善醫(yī)療衛(wèi)生條件。標(biāo)準化的服務(wù)站建成后，所配備的硬件設(shè)備大大改善了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作條件和醫(yī)療環(huán)境。

2.2 提高了村級醫(yī)療衛(wèi)生水平。對進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的和保留的村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生定期進行培訓(xùn)，提供進修學(xué)習(xí)機會，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平。成立社區(qū)醫(yī)生責(zé)任團隊，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行手拉手互助，提高其業(yè)務(wù)水平。對條件較差、暫時無人愿意去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，可從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派醫(yī)生到那里定期服務(wù)，以解決醫(yī)療服務(wù)空缺，并作為職稱評定的條件晉級職稱。

2.3 年齡結(jié)構(gòu)梯隊化。為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療和服務(wù)水平，截止到2012年，我們招聘了300余名醫(yī)學(xué)院校大學(xué)畢業(yè)的村醫(yī)，讓他們到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，村醫(yī)隊伍年齡結(jié)構(gòu)得以改變，年齡明顯年輕化。他們在服務(wù)站工作成績顯著，其文化素養(yǎng)和服務(wù)能力得到了當(dāng)?shù)厝罕姷母叨仍u價和認可。

2.4 解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退休制度是保證其隊伍年輕化、專業(yè)化的關(guān)鍵[3]。本區(qū)采取的措施主要為勞動年齡段內(nèi)（男60歲、女50歲以下）的進站鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工五項保險。如無法繳足15年的，到時享受勞動與社保局的統(tǒng)一政策，不再享有一次性經(jīng)濟補助政策；年齡超過勞動年齡段的進站鄉(xiāng)村醫(yī)生，作為退休返聘人員對待。如果希望參加老年養(yǎng)老保障，所需保費由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和本人各承擔(dān)50%，標(biāo)準按最低檔計算，如要求參加較高及高標(biāo)準檔次，差額部分由個人承擔(dān)。已參加或享受社會養(yǎng)老保險待遇的人員，核實后給予養(yǎng)老保障最低檔標(biāo)準的50%經(jīng)費補助。通過以上措施，消除了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，他們可以專心從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

討論與建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，對確?；鶎庸残l(wèi)生和初級衛(wèi)生保健發(fā)揮了重要的作用[4]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和寧波市鄞州區(qū)衛(wèi)生改革穩(wěn)中有序推進，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理體制改革的實踐，促進了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的優(yōu)勢等方面具有重要作用，已經(jīng)引起了社會的廣泛關(guān)注。

實踐結(jié)果表明，鄞州區(qū)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對村服務(wù)站（衛(wèi)生室）的鄉(xiāng)村醫(yī)生實施的一體化管理體制，在一定程度上解決了以前鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中多年解決不好的難題，主要表現(xiàn)在村衛(wèi)生室條件簡陋，衛(wèi)生資源利用率低；鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力差，綜合素質(zhì)低，老齡化，文化程度普遍較低；培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)機會少，醫(yī)學(xué)知識匱乏。

農(nóng)村鎮(zhèn)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)是實現(xiàn)農(nóng)村初級衛(wèi)生保健的重要機構(gòu)，其中人力資源是衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，其人力素質(zhì)也成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和提供良好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要因素[4]。針對此情況，應(yīng)加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)，全面提高其綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。

總之，一體化管理體制實踐對于推動鄞州區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可忽視的作用。每年應(yīng)針對鄉(xiāng)村醫(yī)生制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體能力的提升，改善待遇，穩(wěn)定隊伍；將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，完善各種規(guī)章制度，制定合理的考核指標(biāo)。這些都將最大限度地發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性和主動性，更好地為社區(qū)居民提供優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)。

1 方維達.浙江省慈溪市鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的動態(tài)分析與對策研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011,25(4):17-18

2 張勘，胡天佐.上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實踐探索與前瞻[J].上海醫(yī)藥，2011,32(5):242-243

3 許雨清.余姚市鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀分析和管理對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28(4):288-290

4 鳳玉英，田霞，田秀紅，等.上海某鎮(zhèn)轉(zhuǎn)型中鄉(xiāng)村醫(yī)生管理模式研究[J].健康教育與健康促進，2011,6(2):114-115