□顧掌生GU Zhang-sheng

2013年春，上海、江蘇、浙江等省市發(fā)生了突如其來(lái)的人感染H7N9禽流感疫情，我市從4月3日確診第一例病人起，到4月下旬，先后發(fā)生了12例確診病例和2例疑似病人。由于本病患者多數(shù)是老年病人且伴有基礎(chǔ)性疾病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部廣泛性炎癥、呼吸衰竭而危及生命；另一方面，醫(yī)學(xué)界對(duì)本病缺乏充分認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例或確診病例，醫(yī)務(wù)人員往往手忙腳亂，不知所措。面對(duì)這種狀況，為了實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，使病人能夠得到更好的救治，盡可能減少危重病人發(fā)生率，努力降低死亡率，衛(wèi)生行政部門在其中的協(xié)調(diào)作用即刻被凸現(xiàn)出來(lái)。

協(xié)調(diào)的基本情況

在應(yīng)對(duì)這次人感染H7N9禽流感防控、醫(yī)療救治工作中，本人所在的處室是市衛(wèi)生局直接參與防控和救治的部門之一，本人也是最主要的直接參與者。短短一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了大量的行政協(xié)調(diào)工作，這從手機(jī)通話數(shù)量的變化可見(jiàn)一斑（用辦公室的座機(jī)電話進(jìn)行協(xié)調(diào)的，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)）。

1.手機(jī)通話數(shù)量明顯增加。2013年4月份，用手機(jī)發(fā)生的通話次數(shù)總共為1642次，其中呼出電話次數(shù)796次，而2012年4月手機(jī)發(fā)生的通話總次數(shù)和呼出次數(shù)分別為903次和412次，與2012年同期相比，手機(jī)發(fā)生的通話總次數(shù)增加了81.8%，呼出次數(shù)增加了93.2%。

與我市未發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疫情的上一月相比，2013年3月本人手機(jī)發(fā)生的通話總次數(shù)為855次，其中呼出次數(shù)378次，環(huán)比總次數(shù)增加了92.0%，呼出次數(shù)增加了105.8%。

2. 4月份手機(jī)通話數(shù)量與疫情的發(fā)生情況，見(jiàn)圖1。

圖1 本人4月份手機(jī)通話的總次數(shù)及呼出次數(shù)

從圖1可以看出，無(wú)論是手機(jī)通話的總數(shù)量還是呼出數(shù)量，均有2個(gè)明顯的高峰，特別是12－13號(hào)，這與我市人感染H7N9禽流感病例的疫情相關(guān)聯(lián)。4月3日我市發(fā)現(xiàn)第一例確診病例，因病情危重次日（4月4日）死亡。4月12日凌晨發(fā)現(xiàn)第二例H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性的病例，4月12日晚上發(fā)現(xiàn)第三例、4月13日凌晨出現(xiàn)第四例H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性的病例，期間各種協(xié)調(diào)頻繁。

3.行政協(xié)調(diào)流程改造前后的手機(jī)通話數(shù)量比較。我市14例確診和疑似病人發(fā)生的時(shí)段，上半月和下半月各占7例，但從4月16日我們對(duì)行政協(xié)調(diào)的流程進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)下發(fā)文件，并按改進(jìn)后的流程執(zhí)行。通過(guò)流程改進(jìn)，需要再協(xié)調(diào)的事件減少，因此手機(jī)通話的發(fā)生次數(shù)也發(fā)生了改變，見(jiàn)表1。

表1 2013年4月上、下半月通話次數(shù)的比較

從表1中可以看出上半月手機(jī)平均每天發(fā)生通話的次數(shù)與每天平均呼出的次數(shù)均多于下半月的相應(yīng)次數(shù)，二者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有顯著性，說(shuō)明下半月無(wú)論是手機(jī)通話的總次數(shù)還是呼出的次數(shù)均明顯減少。

協(xié)調(diào)的部門與內(nèi)容

1.與衛(wèi)生廳醫(yī)政處協(xié)調(diào)。首例病人的確診需要由衛(wèi)生廳組織專家進(jìn)行確認(rèn)；重危病人在救治過(guò)程中需要得到省里專家的指導(dǎo)；及時(shí)匯報(bào)我市人感染H7N9禽流感疫情；請(qǐng)示和貫徹省衛(wèi)生廳關(guān)于“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則及傳染病屬地化救治的原則相結(jié)合。向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處匯報(bào)、請(qǐng)示、協(xié)調(diào)而主動(dòng)聯(lián)系省廳醫(yī)政處34次。

2.與省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治專家協(xié)調(diào)。首例病人的確診由省衛(wèi)生廳組織省級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診確認(rèn)；無(wú)法集中轉(zhuǎn)運(yùn)到省級(jí)傳染病定點(diǎn)醫(yī)院的危重病人，由省專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；病人是否轉(zhuǎn)院需要請(qǐng)省定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診后決定。從衛(wèi)生行政部門的層面上主動(dòng)與省級(jí)專家協(xié)調(diào)、會(huì)診6次。

3.與當(dāng)?shù)丶部夭块T協(xié)調(diào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采樣需要得到及時(shí)檢測(cè)，并告知結(jié)果，以便患者能得到“早診斷、早治療、早隔離”，減少危重病例的發(fā)生，提高患者的治愈率。先后主動(dòng)與市疾控部門協(xié)調(diào)聯(lián)系23次。

4.與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)調(diào)。按我省要求非危重患者以地市為單元進(jìn)行集中收治的原則，我市傳染病醫(yī)院肩負(fù)著全市人感染H7N9禽流感患者的救治任務(wù)。14名確診和疑似病人中有4人全程在傳染病醫(yī)院治療，4例在市傳染病醫(yī)院治療過(guò)程中因病情危重經(jīng)省級(jí)專家會(huì)診后轉(zhuǎn)院到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)調(diào)的重點(diǎn)是醫(yī)療救治工作，包括負(fù)壓病房的準(zhǔn)備與啟用工作；救治醫(yī)療隊(duì)伍的組成；各類醫(yī)療設(shè)備、藥品、物資的準(zhǔn)備與使用情況；患者的病情變化等。共與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)調(diào)的次數(shù)達(dá)到78次。

5.與縣區(qū)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)。14例患者覆蓋了我市全部縣區(qū)，因此加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)的醫(yī)療救治工作，提高早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的能力尤為重要。我們組織了各縣區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與到市傳染病醫(yī)院負(fù)壓病房救治工作并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)；縣區(qū)發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例時(shí)需及時(shí)了解病情；組建縣區(qū)醫(yī)療救治梯隊(duì)等均需要市衛(wèi)生行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，共進(jìn)行主動(dòng)協(xié)調(diào)31次。

6.與急救中心協(xié)調(diào)。對(duì)于H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例，在病情允許的前提下實(shí)行集中診治，對(duì)于危重患者需要及時(shí)轉(zhuǎn)院到省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，我市確定了市急救中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。與市急救中心協(xié)調(diào)12次。

7.與市內(nèi)救治專家協(xié)調(diào)。發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者時(shí)，需要及時(shí)啟動(dòng)市級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診；入住市傳染病醫(yī)院的患者根據(jù)病情組織市內(nèi)有關(guān)專家定期會(huì)診討論，同時(shí)組織中醫(yī)專家會(huì)診給予中西醫(yī)結(jié)合治療，邀請(qǐng)精神科專家進(jìn)行心理疏導(dǎo)；每日不少于二次了解患者的病情變化；治愈患者出院前進(jìn)行科學(xué)評(píng)估；隨時(shí)派遣專家赴出現(xiàn)疑似病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行會(huì)診。為了全市H7N9禽流感救治工作共與市內(nèi)專家協(xié)調(diào)77次。

8.與醫(yī)院的職能科室協(xié)調(diào)。發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者時(shí)，需要及時(shí)啟動(dòng)市級(jí)專家進(jìn)行會(huì)診，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科通知相應(yīng)專家；組織市級(jí)醫(yī)院的第二救治梯隊(duì)；按要求組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；組織H7N9禽流感防控救治演練；對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控工作進(jìn)行督導(dǎo)等，在這些方面需要與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、院辦室、護(hù)理部等職能部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，共計(jì)70次。

9.與市衛(wèi)生局其他職能處室協(xié)調(diào)。向局辦公室反饋醫(yī)療救治工作及全市的疫情，落實(shí)值班專職人員；與疾病控制處聯(lián)系研判疫情的演變方向；與規(guī)劃財(cái)務(wù)處商討防控物資、藥品、設(shè)備的采購(gòu)等，共與這些處室協(xié)調(diào)46次。

10.與其他部門協(xié)調(diào)。與交通部門協(xié)調(diào)。在我市危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，為了確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程順利，盡快將患者轉(zhuǎn)送到目的地，與交通部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，協(xié)助危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。與新聞媒體協(xié)調(diào)，正確客觀地進(jìn)行報(bào)道，消除社會(huì)的恐慌心理，住院患者康復(fù)出院時(shí)，及時(shí)組織報(bào)道，提高全社會(huì)對(duì)醫(yī)療救治能力的信心。主動(dòng)與這些部門協(xié)調(diào)13次。

改進(jìn)流程提升協(xié)調(diào)效能

人感染H7N9禽流感患者，這是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒感染，這些患者突出的表現(xiàn)是病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，疾病進(jìn)展很快，患者多患有基礎(chǔ)性疾病，重癥病例病死率高。專家研究發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療有助于提高治愈率，及早得到有效治療是降低病死率的根本。從出現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者到按要求將患者轉(zhuǎn)診到市傳染病醫(yī)院，期間需要行政部門參與大量協(xié)調(diào)工作，這種繁雜的協(xié)調(diào)一方面確保了工作流程的順利進(jìn)行，但是另一方面，這種按部就班的工作協(xié)調(diào)也影響了病人轉(zhuǎn)院的及時(shí)性。病人在轉(zhuǎn)到市傳染病醫(yī)院之前，常常未能得到有效的治療，轉(zhuǎn)院之前的協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)越多，浪費(fèi)的時(shí)間越多，最終可能喪失了機(jī)會(huì)。鑒于此，我們對(duì)協(xié)調(diào)工作進(jìn)行了流程改進(jìn)。

1.會(huì)診專家實(shí)行排班制。通常情況下，當(dāng)某縣區(qū)發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性病人，由患者的經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)務(wù)部門報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，再依次報(bào)告縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系市衛(wèi)生局醫(yī)政處，醫(yī)政處通知會(huì)診專家所在的醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，請(qǐng)其通知相關(guān)專業(yè)的專家（一般從二家醫(yī)院抽取兩名專業(yè)不同的專家）會(huì)診。由于人感染H7N9禽流感患者病情重、變化快，經(jīng)治醫(yī)生、醫(yī)院甚至該縣的領(lǐng)導(dǎo)們都焦急萬(wàn)分。有時(shí)我會(huì)碰到這種情形：我這兒還沒(méi)等專家敲定，對(duì)方已經(jīng)急促地催著專家會(huì)診。如果正巧遇到抽取的專家有特殊情況無(wú)法參與會(huì)診，所在醫(yī)院的負(fù)責(zé)人報(bào)告市衛(wèi)生局醫(yī)政處，再根據(jù)情況調(diào)整人員，整個(gè)過(guò)程就會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間。為此，我們對(duì)會(huì)診專家實(shí)行排班制，從市級(jí)綜合性醫(yī)院組織14名不同專業(yè)的專家，分成7個(gè)組，以星期為單元，每天固定一個(gè)組，并以文件的形式下發(fā)到各單位及縣區(qū)，告知會(huì)診專家。同時(shí)簡(jiǎn)化了邀請(qǐng)會(huì)診的流程，建立專家會(huì)診“直通車”——縣區(qū)衛(wèi)生行政部門發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者，根據(jù)排班的時(shí)間，可以直接邀請(qǐng)當(dāng)天的專家進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)通知市衛(wèi)生局醫(yī)政處。如果當(dāng)班的專家有特殊原因不能正常參與會(huì)診，則由該專家自行從專家組成員中選擇替代人員。

2.省級(jí)專家會(huì)診實(shí)行遠(yuǎn)程視頻或電話會(huì)診。邀請(qǐng)省級(jí)專家會(huì)診的流程是由患者所在醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管副院長(zhǎng)，再由分管副院長(zhǎng)匯報(bào)市衛(wèi)生局醫(yī)政處，后者向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處請(qǐng)示，由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處聯(lián)系省級(jí)專家后再告知市衛(wèi)生局醫(yī)政處會(huì)診專家的名字及聯(lián)系方式。市衛(wèi)生局醫(yī)政處將相關(guān)信息告訴醫(yī)院后，由醫(yī)院方面再聯(lián)系省級(jí)專家，確定專家到達(dá)的具體時(shí)間、地點(diǎn)，簡(jiǎn)單地向?qū)＜覅R報(bào)患者的基本情況及目前病情。上述過(guò)程常常耗時(shí)不少，因此我們向省廳請(qǐng)求，請(qǐng)省廳與省級(jí)醫(yī)院達(dá)成默契，發(fā)生患者需要請(qǐng)省級(jí)專家會(huì)診時(shí)允許由我市直接聯(lián)系專家；專家會(huì)診首先選擇遠(yuǎn)程視頻或電話會(huì)診，只有當(dāng)視頻或電話會(huì)診對(duì)病情無(wú)法做出正確判斷時(shí)再請(qǐng)專家到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。經(jīng)省廳與省級(jí)醫(yī)院協(xié)商，最終同意了我們的請(qǐng)求，5例患者通過(guò)這種方式進(jìn)行會(huì)診，并經(jīng)專家同意最終轉(zhuǎn)院到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。因?yàn)闋?zhēng)取了寶貴的時(shí)間，5名患者均恢復(fù)良好。

3.H7N9禽流感核酸檢測(cè)結(jié)果同時(shí)報(bào)告診治醫(yī)生和市衛(wèi)生局醫(yī)政處。從開(kāi)始市衛(wèi)生局通過(guò)啟動(dòng)會(huì)診專家的過(guò)程中了解到全市人感染H7N9禽流感疫情，到直接從疾病控制機(jī)構(gòu)的檢測(cè)部門了解情況，使市衛(wèi)生局能盡早掌握患者H7N9禽流感核酸檢測(cè)的結(jié)果，有利于及時(shí)啟動(dòng)各個(gè)防控和救治環(huán)節(jié)，包括救治人員梯隊(duì)、搶救藥品及設(shè)備、防護(hù)物資的準(zhǔn)備等，甚至涉及接送會(huì)診專家的車輛和最終轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)需要的救護(hù)車輛的落實(shí)。

4.轉(zhuǎn)運(yùn)車輛與會(huì)診專家同時(shí)啟動(dòng)。通常，感染了H7N9禽流感病毒的患者是否轉(zhuǎn)院要等市級(jí)專家組會(huì)診后再?zèng)Q定，待會(huì)診結(jié)束決定轉(zhuǎn)院者，再啟動(dòng)急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，車輛護(hù)送人員進(jìn)行防護(hù)準(zhǔn)備，再動(dòng)身去患者所在的醫(yī)院，由此可見(jiàn)，患者自報(bào)告檢測(cè)結(jié)果到轉(zhuǎn)運(yùn)到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，總共可能花費(fèi)了5－6小時(shí)。按浙江省實(shí)行“集中救治”的原則，患者一旦出現(xiàn)H7N9禽流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性，必定需要轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)市定點(diǎn)醫(yī)院還是省定點(diǎn)醫(yī)院視患者病情而定。根據(jù)這一特點(diǎn)，當(dāng)我們啟動(dòng)專家組進(jìn)行會(huì)診的同時(shí)，也緊接著啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，為患者贏得更多的救治時(shí)間。

上述流程上的改進(jìn)，簡(jiǎn)化了整個(gè)繁瑣的行政協(xié)調(diào)過(guò)程，在充分保證了整個(gè)救治過(guò)程條理分明、銜接有序的前提下，削減由市衛(wèi)生局醫(yī)政處在各個(gè)環(huán)節(jié)之間充當(dāng)“二傳手”角色的機(jī)會(huì)，切實(shí)為患者爭(zhēng)取了許多寶貴的救治時(shí)間。

1 徐建國(guó)，王蕊，蔡楊勝，等.如果不轉(zhuǎn)院，可能熬不過(guò)今晚[N].錢江晚報(bào)，2013-4-15(A8,9)