■ 仇葉龍 王力紅 李小瑩 吳英鋒 劉春玲 鄧應梅

基于德爾菲法制定臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標

■ 仇葉龍①王力紅①李小瑩①吳英鋒①劉春玲①鄧應梅①

醫(yī)療質量指標 臨床科室 德爾菲法

目的：建立臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標體系，確定關鍵指標與權重。方法：根據(jù)醫(yī)療管理人員與不同級別臨床醫(yī)師訪談的結果，建立醫(yī)療質量指標池，通過德爾菲法等方式，篩選出具有重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性、可獲得性、代表性強的指標，并確定指標權重。結果：專家咨詢3輪問卷有效率分別是96.9%、100%、100%，第三輪專家權威系數(shù)為0.92，肯德爾和諧系數(shù)波動在0.630-0.726之間，3輪咨詢后，專家意見趨于集中，臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標體系包括4個一級指標，9個二級指標。結論：專家意見趨于集中，協(xié)調程度高，結果可取。

Author’s address：Department of Medical Affair, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

目前國內關于醫(yī)療質量評價（指標）體系的研究，大多數(shù)是從觀點、原則上或者數(shù)據(jù)評估理論上進行探討，提出了問題的重要性，但對于指標設置、權重確定、評估模型建立，以及結論可靠性等問題尚未進行深入研究[1]，國外雖然已有關于醫(yī)療質量評價比較成熟和嚴謹?shù)目蚣?，但由于國內醫(yī)療質量數(shù)據(jù)的可獲得性等原因，對所提出的一整套評估方法，醫(yī)院管理部門如何應用通常缺乏操作性很強的指導性意見。本研究通過對收集目前國際通用醫(yī)療質量指標，建立醫(yī)療質量指標池，運用德爾菲法專家咨詢等方法，選出具有重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性、可獲得性、代表性的臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標，最終構建指標體系，包括確定指標維度與權重。

1 對象與方法

1.1 研究對象

定性訪談的抽樣方法采用滾雪球抽樣，在北京市13家三甲醫(yī)院先隨機選擇一些被訪者并對其實施訪問，再請他們提供另外一些屬于所研究總體目標的調查對象，根據(jù)所形成的線索選擇此后的調查對象，直到調查對象不能提供更多的信息為止。德爾菲專家咨詢法采用典型抽樣，選擇上述醫(yī)院中醫(yī)療管理人員與主要科室的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師若干。

1.2 指標體系草案擬定

指標體系草案的擬定分為4個步驟：（1）根據(jù)對不同人群訪談的結果，收集目前國際通用醫(yī)療質量指標，建立醫(yī)療質量指標池，共涉及6大類171個指標，包括死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術并發(fā)癥類、患者安全類、合理用藥類；（2）通過對指標可獲得性進行分析，剔除獲取困難、獲取不真實的指標，共剩余73個指標；（3）通過聚類分析的方式，研究指標間的相關性，同時課題組專家進行專題小組討論，篩選出代表性強的指標，提出初步構建的評價指標體系；（4）對初步構建的醫(yī)療質量評價指標體系，通過專家咨詢法進行指標重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性的評價。結合以上4個步驟，最終擬定指標體系草案。整個指標體系分2級，一級指標4個，二級指標9個。

1.3 德爾菲法(Delphi)

應用德爾菲法對北京市325名專家進行3輪專家咨詢。第一輪咨詢主要是對各級指標的重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性進行評判，同時請專家對各級指標的名稱進行精確修正。第二輪選擇專家中權威系數(shù)較高的人群進行第2次咨詢，主要是明確指標名稱，同時對各級指標重要性等進行第二輪評判。第三輪咨詢是對各級指標權重的兩兩評判，同時對各級指標重要性等進行第三輪評判。

1.4 分析方法

咨詢問卷信度采用內部一致性檢驗（Cronbach's α）。各級指標重要性等評判結果采用均值、標準差、變異系數(shù)描述。指標權重采用層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）。采用積極系數(shù)、權威程度和協(xié)調程度檢驗專家咨詢可靠性。[2]各級指標重要性評價結果的統(tǒng)計描述在SAS 9.3軟件中完成。層次分析法采用Yaahp軟件，以正規(guī)求和法計算權重系數(shù)。

2 結果

2.1 專家咨詢問卷回收及專家一般情況

第一輪專家咨詢發(fā)出325份問卷，回收325份，無效問卷10份，回收率為100%，有效率為96.9%。第二輪咨詢發(fā)出143份問卷（選擇權威系數(shù)大于0.7的專家），回收143份，回收率為100%，有效率為100%。第三輪發(fā)出55份問卷（選擇權威系數(shù)大于0.8，職稱副高級以上的專家），回收55份，回收率為100%，有效率為100%。

第一輪反饋有效問卷的325位專家中，9人年齡缺失，其余316人平均年齡為40.50±7.94歲，最小年齡為24歲，最大為65歲。平均工齡16.37±9.12年，最短工齡1年，最長工齡43年。男性占54.84%，有高級技術職稱的占48%，研究生及以上教育程度的占85.27%。

2.2 各指標重要性等評判結果

第一輪325位專家對衡量醫(yī)療質量的9個指標在重要性、可實現(xiàn)性和現(xiàn)實性方面進行了打分，具體結果如表1所示。325位專家普遍認為9個指標重要性較高，可實現(xiàn)性和現(xiàn)實性較強。其中手術患者術后并發(fā)癥率的重要性最高，為4.40±0.78；31天非計劃再住院率的重要性最低，為3.65±1.02。住院患者跌倒墜床率的可實現(xiàn)性最高，為2.59±0.55；31天非計劃再住院率的可實現(xiàn)性最低，為2.39±0.62。手術患者術后并發(fā)癥率的現(xiàn)實性最高，為2.49±0.59；31天非計劃再住院率的現(xiàn)實性最低，為2.14±0.73。

隨著專家咨詢的進行，如表1所示，專家對指標重要性、可實現(xiàn)性與現(xiàn)實性的評分逐漸增加，變異系數(shù)降低，說明專家對各指標的逐漸認同且意見趨于一致。

2.3 二級指標體系及其權重確定

經專家咨詢，共將9個反映醫(yī)療質量的指標劃分為4個一級指標和9個二級指標及其權重，如表2所示。由于內科科室的特殊性，非計劃再手術率及手術患者并發(fā)癥發(fā)生率并不適用于內科科室的醫(yī)療質量評價。因此，根據(jù)專家咨詢的情況，專門制定了醫(yī)療質量評價指標體系的內科版，見表3。

2.4 專家可靠性分析

第一輪咨詢325位專家的平均權威系數(shù)為0.82±0.10，權威系數(shù)最低的為0.51，最高的為1.00。第二輪143位專家的平均權威系數(shù)為0.89±0.06，權威系數(shù)最低的為0.70，最高的為1.00。第三輪55位專家的平均權威系數(shù)為0.92±0.05，權威系數(shù)最低的為0.80，最高的為1.00。說明專家對此次評估內容的權威程度較高。第一輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.630，χ2=5552.87，P<0.001,說明第一輪咨詢結果一致，且有統(tǒng)計學意義。第二輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.695，高于第一輪（0.630），χ2=2566.6，P<0.001，第三輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.726，高于第二輪（0.695），χ2=1037.6，P<0.001，說明專家對指標評判的協(xié)調程度隨著咨詢次數(shù)增加而增加。

表1 3輪專家咨詢對各級指標重要性等評判的結果

表2 臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標體系及權重

表3 臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標體系及權重（內科版）

3 討論

3.1 醫(yī)療質量指標的篩選

國內目前評價醫(yī)療質量所使用的指標存在著諸多問題，如現(xiàn)行評價醫(yī)療質量的指標沒有形成完整的體系，現(xiàn)行指標在科學性、客觀性和準確性方面存在較大問題，過多使用“間接指標”等。[3]本研究通過對醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生、醫(yī)療質量管理專家等不同人群的訪談，了解醫(yī)療質量關注的重點，采用國際醫(yī)療質量指標體系（International Quality Indicators Project，IQIP）中的指標建立指標池，進一步篩選，從第一步避免了出現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療質量指標中存在的問題，如將治愈好轉率、床位使用率、人均住院費用等過于籠統(tǒng)，需要主觀判斷，或與醫(yī)療質量關系較遠的指標納入到評價體系中。同時，本研究嘗試建立一個簡潔、有效的臨床科室醫(yī)療質量關鍵指標體系，致力于使用最少的指標靈敏而快速地反映一個臨床科室的醫(yī)療質量與改進效果，故不能直接套用全部國際醫(yī)療質量指標體系，而是通過前期的訪談，明確現(xiàn)階段醫(yī)療質量關注的重點領域，并以此為基礎，采用關鍵績效指標法(Key Performance Indicator，KPI)等方式篩選出具有重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性、可獲得性、代表性的臨床科室醫(yī)療質量核心指標。

3.2 調查問卷的設計

本研究采用KPI的方式設計專家咨詢調查問卷，事先通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析，剔除可獲得性差的指標，再通過聚類分析和相關分析的方法，找出一類指標中代表性最強的指標。專家咨詢主要對指標的重要性、可實現(xiàn)性、現(xiàn)實性進行評價，重要性代表指標反映醫(yī)療質量的重要程度，可實現(xiàn)性代表指標在付出努力的情況下可以實現(xiàn)的程度，現(xiàn)實性代表指標能夠反映醫(yī)療質量客觀實際的程度。通過專家咨詢與定性訪談、數(shù)據(jù)分析相結合的方式，多維度評價指標體系，下一步，研究將使用本指標體系對不同臨床科室進行評估，對比專家現(xiàn)場評估結果，驗證指標體系的有效性，并將指標體系運用在醫(yī)療質量管理實踐中，驗證其可操作性，發(fā)揮其監(jiān)督醫(yī)療質量改進的作用。

3.3 咨詢專家的選擇

由于臨床不同專科、收治不同病種差異性較大，進行專家咨詢的過程中，為了能夠獲得足夠充分的信息，在咨詢醫(yī)院業(yè)務管理專家、高校醫(yī)療質量研究專家的同時，對20余個臨床科室的臨床專家均進行了咨詢，且臨床科室分別邀請了科室主任、病房主管醫(yī)生等專家，從不同角度對研究的醫(yī)療質量指標進行評判。由于大量的實際工作者參與，專家咨詢結果呈現(xiàn)出指標的重要程度較強，而可實現(xiàn)性稍低的趨勢，因為每個指標的提高均需要患者全部診治流程中各個環(huán)節(jié)的改善。另一方面，各?？频呐R床專家更傾向于提出本?？铺厥獠》N的醫(yī)療質量指標，如心臟科的臨床醫(yī)生可能會認為心?；颊邚倪M入醫(yī)院到PCI球囊開通血管小于90分鐘的患者比例，相比非計劃再手術例數(shù)更能夠反映一個?？漆t(yī)療質量，推測這也是專家咨詢結果中對現(xiàn)實性評分稍低的原因，但本研究的醫(yī)療質量指標體系要應用于全部臨床科室，故各?？频奶禺愋灾笜穗y以涵蓋其中。

總之，3輪專家咨詢后，專家意見趨于集中，專家意見協(xié)調程度高，符合KPI要求，結果可取，指標體系的有效性需要進一步實踐驗證。

[1] 辛有清,張桂林,潘習龍,等.綜合醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵評價指標的系統(tǒng)分析[J].中華醫(yī)院管理,2011,27(10):731-733.

[2] 夏萍,豆曉瑩,陳秀媚,等.基于德爾菲法的出院病人滿意度量表研究[J].中國醫(yī)院,2013,17(2):29-33.

[3]馬謝民.我國評價醫(yī)療質量指標中存在的主要問題[J].中國醫(yī)院,2008,12(2):32-34.

Constructing key medical quality index system on clinical departments based on Delphi method

QIU Yelong, WANG Lihong, LI Xiaoying, WU Yingfeng, LIU Chunling, DENG Yingmei// Chinese Hospitals. -2014,18(10):42-44

medical quality index，clinical departments，Delphi method

Objective: To construct key medical quality index system involves key index and their weight on clinical departments. Methods: According to the interview results of medical managements and different level clinicians, medical quality index pool were created and by the aspects of importance, accessible, actuality, availability and representation, key indicators were selected and their weight were also was set up. Results: The effectiveness rates of the 3 rounds Delphi questionnaire were 96.9%，100%，and 100%, respectively. The third round experts authority coefficient was 0.92．The Kendall`S W ranged from 0.630 to 0.726．Following the 3 rounds，consensus was achieved among experts. Key index system including 44 first-level and 9 second-level indicators were designed. Conclusions: The expert opinion trends to centralization and the coordination coefficient is accessible and the index system is effect.

2014-07-20](責任編輯 郝秀蘭)

①首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)務處，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

王力紅：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師

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