■ 蘇 敏 方鵬騫

基于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會治理及其實施路徑研究

■ 蘇 敏①方鵬騫①

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管 社會治理

目的：通過對醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的分析，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會治理現(xiàn)狀，并探索其實施路徑。方法：采用分層隨機(jī)抽樣方法抽取廣東、湖北、廣西3省共12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的185名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷與半結(jié)構(gòu)式訪談?wù){(diào)查。結(jié)果：55.7%的受調(diào)查者認(rèn)為政府監(jiān)管不足；87.0%認(rèn)為有必要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會監(jiān)管；63.5%表示愿意接受社會力量監(jiān)督。結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府監(jiān)管存在諸多不足；引入社會治理在醫(yī)務(wù)人員中得到普遍認(rèn)可；政府應(yīng)將部分公權(quán)力讓渡予社會，鼓勵和規(guī)范社會治理，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的完善與發(fā)展。

Author’s address：College of Medicine and Health Management， Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan， 430030，Hubei Province，PRC

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，同時也是我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，承擔(dān)著為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保健的職責(zé)。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展也陷入了困境，在機(jī)構(gòu)布局、服務(wù)能力、自身管理等方面存在著許多困難和問題，難以滿足農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的基本需求[1]。而在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府治理及政府監(jiān)管評價公立醫(yī)院的實踐并未取得預(yù)期的社會效果[2]。因此本文試圖引入多元化社會治理理論，來有效地彌補(bǔ)政府監(jiān)管過程中的不足。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

按地理位置與經(jīng)濟(jì)水平，將中國分為東、中、西部，采取分層隨機(jī)抽樣方法，分別抽取廣東、湖北、廣西3省。在廣東省抽取珠海、深圳，湖北省抽取武漢、宜昌，廣西省抽取南寧、玉林，將以上6個地級市作為調(diào)查地區(qū)，每個地區(qū)抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取50%在崗人員作為最終調(diào)查對象，共200人。

1.2 調(diào)查方法

采用匿名式問卷調(diào)查與訪談結(jié)合方法。對調(diào)查對象進(jìn)行問卷自填，當(dāng)場回收，并同時進(jìn)行個別訪談。共發(fā)放問卷200份，回收問卷200份，回收率為100%；有效問卷185份，有效率為92.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行問卷錄入，SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計學(xué)方法以描述性分析、卡方檢驗、回歸分析為主。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本特征

采用復(fù)式斷面作為設(shè)計斷面時，第二臺階的河道岸墻高度不得大于2.5 m；超過2.5 m時應(yīng)設(shè)置第三臺階。

185名調(diào)查者中，男性40%，女性60%；年齡分布主要集中在26歲-40歲，占64.9%；被調(diào)查者文化程度以大專為主，占58.9%，高中或中專占23.8%，本科占17.3%，沒有碩士及以上學(xué)位；醫(yī)務(wù)人員職稱以初級為主，占50.8%；大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員總工齡與本單位工齡均在10年以下，分別占44.3%、52.4%；崗位分布為職業(yè)（助理）醫(yī)師為99名，注冊護(hù)士86名；收入分布水平主要集中在1001元-3000元，占70.8%，1000元以下仍有10.3%。

2.2 政府監(jiān)管現(xiàn)狀評價

2.2.1 政府監(jiān)管不足與原因分析。103人認(rèn)為政府監(jiān)管力度不足，達(dá)受調(diào)查者55.7%。為了分析認(rèn)為政府監(jiān)管不足與調(diào)查對象基本特征之間的關(guān)系，通過卡方檢驗，結(jié)果顯示只有地點因素（P<0.05），可以認(rèn)為不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在政府監(jiān)管不夠的認(rèn)知上存在顯著性差異，廣東70.9%、湖北68.6%、廣西僅為21.9%。另外，受調(diào)查者對政府監(jiān)管不足的原因分析詳見表1。

2.2.2 強(qiáng)化政府監(jiān)管對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響分析。49.2%受調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，強(qiáng)化政府監(jiān)管會影響到醫(yī)院的日常運(yùn)作。經(jīng)卡方檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員是否在編對其有影響（P<0.05）。大多數(shù)在編醫(yī)務(wù)人員（65.2%）認(rèn)為加強(qiáng)政府監(jiān)管對于醫(yī)院日常運(yùn)作沒有影響，大多數(shù)不在編醫(yī)務(wù)人員（63.4%）則認(rèn)為有影響。另外，統(tǒng)計結(jié)果顯示，調(diào)查者認(rèn)為強(qiáng)化政府監(jiān)管會對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)（29.2%）、醫(yī)務(wù)人員工作量（28.7%）、醫(yī)療服務(wù)開展（21.5%）、醫(yī)務(wù)人員工作積極性（20.5%）造成較大程度的影響。

2.3 社會治理的感知與評價

2.3.1 社會治理的認(rèn)同度分析。對于是否應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會監(jiān)督力，絕大多數(shù)受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員持支持態(tài)度，總數(shù)高達(dá)87.0%。通過卡方檢驗與logistic回歸分析，對社會監(jiān)督的認(rèn)同度與人群基本特征之間分析，顯示均無統(tǒng)計學(xué)意義；社會治理的認(rèn)同度與對政府監(jiān)管是否不足的認(rèn)知之間分析仍無統(tǒng)計學(xué)意義。即對于社會監(jiān)督的認(rèn)同在人群中分布沒有顯著性差異，普遍持認(rèn)同態(tài)度。另外，關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段的調(diào)查結(jié)果顯示，受調(diào)查者最認(rèn)可的方式為加大推進(jìn)社會監(jiān)督，共116人選擇，占總?cè)藬?shù)34.5%。

2.3.2 社會治理主體及內(nèi)容。在對醫(yī)務(wù)人員日常工作接受監(jiān)督的意愿調(diào)查中，63.5%的受調(diào)查者表示愿意接受各類社會力量監(jiān)督，其中主要為第三方醫(yī)療質(zhì)量審評機(jī)構(gòu)（22.5%）、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會（19.2%）、新聞媒體（13.2%），其余少數(shù)醫(yī)務(wù)人員也表示愿意接受患者保護(hù)協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險公司的監(jiān)督。另外，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)哪些方面需要大力依靠社會監(jiān)督力量監(jiān)督的結(jié)果詳見表2。

3 討論與建議

3.1 政府監(jiān)管存在的問題分析

表1 政府監(jiān)管不足的原因分布

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在哪些方面依靠社會監(jiān)督

從結(jié)果中顯示，可以認(rèn)為不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在政府監(jiān)管不足的認(rèn)知上存在顯著性差異，西、中、東部呈逐級上升趨勢。原因可能與國家政策和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相關(guān)：西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，享受著更多國家政策的優(yōu)惠；其次，由于社會發(fā)展水平受限，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在人、財、物方面大多為政府投入，對政府及政策依賴性強(qiáng)，社會治理力量及影響力薄弱。東部地區(qū)則因其社會經(jīng)濟(jì)水平的高度發(fā)展，人們的觀念與視野也在進(jìn)一步提升。近年來政府監(jiān)管問題頻頻出現(xiàn)，看病貴、看病難問題日趨嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系緊張，人們開始意識到社會力量監(jiān)管的重要性。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會治理

3.2.1 社會治理的必要性?；谡{(diào)查結(jié)果及上述分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府監(jiān)管存在嚴(yán)重不足。而若一味強(qiáng)化政府監(jiān)管，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)、醫(yī)務(wù)人員工作量、工作積極性等造成不利影響。因此我們需要尋求其他途徑來彌補(bǔ)政府監(jiān)管的不足。黨的十七大報告明確指出要“建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與的社會管理格局”。社會既可以替政府分擔(dān)資源、管理壓力，也助于展現(xiàn)社會活力，同時對政府行為也起到監(jiān)督與促進(jìn)作用[5]。社會治理是基于對社會管理過程中權(quán)力格局分析與判斷，在政府、市場、社會與公民基本關(guān)系明確定位的前提下倡導(dǎo)的新型公共管理模式[6]。因此本文主張將社會治理引入基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生管理上實現(xiàn)政府與社會相互合作。

在上述調(diào)查結(jié)果中顯示，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對社會治理持認(rèn)同態(tài)度，并且在人群中的分布沒有顯著性差異。不同經(jīng)濟(jì)、文化、社會水平的基層醫(yī)務(wù)人員，都對社會治理普遍認(rèn)可。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會治理是民心所向，大勢所趨。

3.2.2 社會治理的主體與內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會治理，即依靠除政府以外的社會力量，來對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等各個方面進(jìn)行監(jiān)督、管理。因此，從這種含義上來說，非政府的一切力量都可以成為社會治理的主體?，F(xiàn)行社會治理主體主要有以下幾類：①第三方質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)：在獲得專業(yè)資格的前提下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價與監(jiān)督；②行業(yè)協(xié)會（醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護(hù)師協(xié)會等）：在醫(yī)務(wù)人員資格認(rèn)證、專業(yè)技術(shù)評估等方面進(jìn)行監(jiān)督；③商業(yè)醫(yī)療保險：通過限制就醫(yī)地點、醫(yī)療服務(wù)項目和費用分擔(dān)方式制約醫(yī)療服務(wù)供需雙方，避免醫(yī)患勾結(jié)造成自身損失[7]，同時對分級醫(yī)療及患者就醫(yī)分流有良好的促進(jìn)作用；④患者保護(hù)協(xié)會：參考消費者保護(hù)協(xié)會的職能與發(fā)展，對患者的權(quán)益進(jìn)行維護(hù)，有效地緩和醫(yī)患矛盾；⑤新聞媒體：通過不良事件的曝光對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輿論監(jiān)督。同時，在指定新聞或報刊中，定期公布價格、診療人數(shù)等信息，通過增加醫(yī)療信息的透明度來達(dá)到監(jiān)管的效果。

3.2.3 社會治理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的探索。社會治理模式在國外醫(yī)療領(lǐng)域及中國非醫(yī)療領(lǐng)域均有一定發(fā)展，而在中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才剛剛起步。中國醫(yī)院協(xié)會的成立，即是順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，以及政府醫(yī)療衛(wèi)生管理職能轉(zhuǎn)變和逐步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生社會治理策略需要的體現(xiàn)[8]，但協(xié)會明確指出不包括農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室。2008年海南省在國內(nèi)率先成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，對各類醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行第三方評價、督查，標(biāo)志著我國第三方評價的社會治理向前邁進(jìn)一大步。

3.3 社會治理的路徑分析與建議

3.3.1 政府。為了使社會治理在醫(yī)療領(lǐng)域更好地發(fā)展，政府首先需要承認(rèn)社會的貢獻(xiàn)與作用，將公權(quán)力適當(dāng)讓渡予市民社會，讓社會力量有權(quán)利行使監(jiān)督權(quán)。另外，政府還必須為社會治理主體營造良好的治理環(huán)境，支持并鼓勵社會力量參與到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域治理，并能良性發(fā)展。具體建議：①健全相關(guān)法律法規(guī)，確定社會治理主體的法定地位，保證其監(jiān)督行為的權(quán)威性及監(jiān)督主體的獨立性，真正做到管辦分離；②制定相應(yīng)的配套政策，如免稅等，使社會治理主體能良好發(fā)展；③政府要對社會治理主體提供財政支持、技術(shù)支持，保證其有高的自身素質(zhì)及治理能力，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更專業(yè)的監(jiān)管；④政府反過來也要對社會治理主體進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范其監(jiān)管行為與程序，防止權(quán)利濫用。

3.3.2 社會治理主體。要發(fā)展社會治理，關(guān)鍵是社會治理主體自身建設(shè)。首先社會力量要積極團(tuán)結(jié)起來，通過合法的程序成立相關(guān)社會團(tuán)體及組織；其次，作為社會治理合法主體，要意識到自己的治理主體地位，積極參與到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督活動中；另外，社會治理主體要時刻確保主體地位的獨立，避免成為政府監(jiān)管的傀儡，使社會治理淪為形式；最后，針對患者知識相對封閉與缺乏的特點，社會治理主體應(yīng)當(dāng)加大自我宣傳，提升知名度，并為患者與其他普通公民開放便捷的渠道。

3.3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要積極配合社會力量進(jìn)行治理，將政府監(jiān)管與社會治理有機(jī)平衡：①堅持政府大政方針的前提下，重視社會治理的重要地位；②條件允許下，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門的科室或部門，配合和協(xié)調(diào)社會治理的開展；③與社會治理主體間形成良好的反饋機(jī)制，如醫(yī)療質(zhì)量評估結(jié)果、患者滿意度等，及時針對反饋的問題加強(qiáng)自我完善。對于患者而言，社會治理機(jī)構(gòu)無疑是為患者提供了更多更正規(guī)的渠道了解醫(yī)療相關(guān)信息及保護(hù)自身的權(quán)益。讓醫(yī)療與監(jiān)管真正貼近患者，落到實處，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療體系的完善與發(fā)展。

[1]張應(yīng)榮，李振東．關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與發(fā)展策略的思考[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會醫(yī)學(xué)版），2011，43(2)：115-118．

[2]尹春艷，吉琳，鐘煥清，等．在構(gòu)建和諧社會中履行公立醫(yī)院的責(zé)任[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(8)：505．

[3]鄒婧睿，方鵬騫.我國公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2012,32（4）：1-3.

[4]韓玉珍，趙金樓.對醫(yī)療行為監(jiān)管不到位的分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008,24（5）:352-353.

[5]包雅鈞.當(dāng)今中國社會治理評估的思考[J].科學(xué)決策，2011（7）：80-91.

[6]李瑞，王小含，趙紅.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域社會治理理論研究及應(yīng)用概述[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(10)：1-3.

[7]楊燕綏，岳公正．中國醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的目標(biāo)范式[J]．中國醫(yī)院管理，2006，26(9)：6．

[8]王小合，黃仙宏.基于社會治理視角的公立醫(yī)院社會評價策略及研究框架構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（4）:241-245.

Study on social governance in basic medical institutions and its pathway based on the cognition of medical staff

SU Min, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2014,18(10):27-29

basic medical institutions, medical institutions supervision, social governance

Objective: By analyzing the cognition of the medical staff to learn the current status of social governance of basic medical institutions and explore the measures it would take. Methods: 185 medical staffs chosen from 12 township health centers in Guangdong, Hubei and Guangxi provinces by the stratified random sampling method were investigated with questionnaires and half of them were interviewed. Results: 55.7% of the medical staffs that were investigated think government supervision is poor. 87.0% of them support to strengthen social governance of basic medical institutions. 63.5% of them are willing to be supervised by social forces. Conclusion: The government supervision of basic medical institutions has much weakness. Introduction of social governance is widely accepted by medical staffs. Government should give part of public power to society, encourage and standardize social governance, and promote the improvement and development of rural medical system.

2014-07-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程（鄂衛(wèi)生計生發(fā)[2013]4號）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 湖北省武漢市口區(qū)航空路13號

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn