陳秋芬*

（山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250101）

急性心肌梗死并發(fā)室性心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮的護(hù)理干預(yù)

陳秋芬*

（山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250101）

目的探討急性心肌梗死并發(fā)室性心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮的護(hù)理干預(yù)。方法回顧性分析56例急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常患者的護(hù)理資料，總結(jié)有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果56例急性心肌梗死的患者，靜脈注射胺碘酮，均取得了良好的治療效果。持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。結(jié)論制定完備的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于急性心肌梗死并發(fā)室性心律失?；颊甙踩珜?shí)施靜脈注射胺碘酮治療有其重要臨床意義。

急性心肌梗死；室性心律失常；靜脈注射；胺碘酮；護(hù)理

急性心肌梗死（AMI）患者易于伴發(fā)各種心律失常，其中室性心律失常發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致心源性猝死，危及患者生命的重要因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道AMI后室性期前收縮（室早）的發(fā)生率為10%～93%，室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的發(fā)生率為3%～39%，心室顫動(dòng)（室顫）的發(fā)生率為4%～36%。每年美國(guó)有超過(guò)30萬(wàn)的人猝死于冠心病，急性心肌梗死后發(fā)生的室性心律失常是猝死最常見(jiàn)的原因，60%急性心肌梗死性死亡的患者發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)，被認(rèn)為與室性心律失常，特別是與心室顫動(dòng)有關(guān)。正確評(píng)估和處理AMI后的室性心律失常，對(duì)提高AMI

患者的生活質(zhì)量和生存率有著重要意義。本組報(bào)告56例急性心肌梗死并發(fā)室性心律失?；颊哽o注胺碘酮的護(hù)理對(duì)策，旨在通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，確保患者靜脈輸注胺碘酮治療期間的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共56例，均為2010年8月至2011年7月在我院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死患者，均合并嚴(yán)重室性心律失常。男25例，女31例，年齡51～85歲，平均（71.4±11.84）歲。各例心電圖均描記出典型急性心肌梗死表現(xiàn)，檢查心肌酶譜及肌鈣蛋白均支持診斷，心電監(jiān)護(hù)均有頻發(fā)和（或）多源性室性早搏，有17例檢獲短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 方法

所給胺碘酮為杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司的產(chǎn)品。采用微量注射泵（微泵）以150 mg胺碘酮加入5%葡萄糖稀釋至20 mL中，按120 mL/h靜脈緩慢推注共15 min，隨后以300 mg加入5%葡萄糖500 mL，按62.5 mL/h持續(xù)靜脈滴注（625 μg/min）共8 h。給藥期間持續(xù)監(jiān)測(cè)心電及血壓變化，記錄患者給藥前、給藥后即刻及給藥后8h的心率、心律失常、收縮期血壓及舒張期血壓情況。

2 結(jié) 果

給藥后即刻患者心率、收縮期及舒張期血壓分別由給藥前（109.5 ±25.5）次/分、（120.6±22.8）mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）、（69.8 ±18.5）mm Hg改變?yōu)椋?9.5±20.0）次/分、（130.8±22.3）mm Hg、（75.7±20.7）mm Hg。心電監(jiān)護(hù)記錄室性早搏數(shù)已顯著減少，而原先短陣室性心動(dòng)過(guò)速及頻發(fā)多源性室性早搏消失。至靜脈持續(xù)滴注胺碘酮（300 mg）8 h后，患者心率、收縮期及舒張期血壓則分別為（86.7 ±23.5）次/分、（129.0±22.0）mm Hg、（75.2±21.6）mm Hg，其間監(jiān)測(cè)心電仍為偶發(fā)室性早搏?？梢?jiàn)患者于給藥后即刻及持續(xù)靜脈滴注期間患者一般情況較好，而室性心律失常明顯受抑。此外，收縮期及舒張期血壓無(wú)顯著改變（P＞0.05），限于接受治療的病例數(shù)較少，制統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義，但平均心率的下降幅度達(dá)9.1%（P＜0.05），考慮與該藥阻滯β受體作用有關(guān)，制統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性意義。見(jiàn)表1。

表1 給藥前后心率、收縮期及舒張期血壓的比較

3 討 論

3.1 急性心肌梗死致心律失常的發(fā)生機(jī)制

由于心肌供血中斷，缺血壞死的心肌組織引起心房心室肌內(nèi)受體激活[1]，增加了交感神經(jīng)的興奮性，使血液循環(huán)及心臟內(nèi)神經(jīng)末梢局部?jī)翰璺影窛舛壬?，缺血心肌發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；同時(shí)心臟的交感神經(jīng)刺激增加了浦肯野纖維的自律性，兒茶酚胺加快了由鈣介導(dǎo)的慢離子流的反應(yīng)傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生；其他電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂等亦是心肌梗死后室性心律失常的誘發(fā)和促發(fā)因素。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AMI后室性期前收縮（室早）的發(fā)生率為10%～93%，室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的發(fā)生率為3%～39%，心室顫動(dòng)（室顫）的發(fā)生率為4%～36%。

3.2 心律失常的危害

急性心肌梗死并發(fā)心律失?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)改變，使心排血量明顯下降，重者常危及生命。心肌梗死后發(fā)生的室性心律失常是猝死最常見(jiàn)的原因，60%急性心肌梗死性死亡的患者發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)，被認(rèn)為與室性心律失常，特別是與心室顫動(dòng)有關(guān)。因此，正確評(píng)估和處理AMI后的室性心律失常，對(duì)提高AMI患者的生活質(zhì)量和生存率有著重要意義。

3.3 護(hù)理干預(yù)

急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常不僅病情危重，而且易于接受靜脈輸注胺碘酮治療期間也可因給藥不當(dāng)而加劇病情，故需在嚴(yán)密觀(guān)察病情的同時(shí)，同步實(shí)施相關(guān)的醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)，減少心血管事件的發(fā)生，增加給藥安全性，以確保療效。

3.3.1 嚴(yán)密觀(guān)察病情，注重基礎(chǔ)護(hù)理

急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常常發(fā)生在24 h之內(nèi)。以室性心律失常最多見(jiàn)。連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動(dòng)先兆的任何室性早博及室性心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常等，及時(shí)予以救治。護(hù)士應(yīng)正確識(shí)別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。急性心肌梗死患者不僅病情危重，而且于靜脈輸注胺碘酮期間也應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意呼吸頻率、節(jié)律，鼻翼煽動(dòng)等呼吸改變以及觀(guān)察頸靜脈充盈，皮膚、口唇、指（趾）甲顏色和四肢溫度、濕度等末梢循環(huán)指標(biāo)。

要絕對(duì)臥床，給予合適體位，包括高枕臥位或半臥位以促進(jìn)肺部氣體交換，改善呼吸困難；減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪(fǎng)人員，床上活動(dòng)減少到最低程度。各種治療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，其洗漱、飲食、排便、翻身等有護(hù)理人員協(xié)助在床上進(jìn)行。

應(yīng)加強(qiáng)排便護(hù)理，AMI患者容易發(fā)生便秘。精神緊張、焦慮、抑郁是便秘的危險(xiǎn)因素，而患者也會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床、進(jìn)食少，飲食中含纖維素低等都易導(dǎo)致便秘[2]。應(yīng)告訴患者少食多餐，多食蔬菜、水果，有便意時(shí)，為患者輕柔腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要是遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

合理給氧，以持續(xù)低濃度給氧為宜。間斷或持續(xù)吸氧，其氧濃度不超過(guò)40%甚至低于60%均為安全，心肌?；颊呷绮∏橐话阏呖山o予2～4 L/min吸氧，嚴(yán)重者6～8 L/min，面罩給氧5～10 L/min。吸氧是急性心肌梗死治療中的重要措施。氧療可以提高動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心肌梗死范圍，因此，及時(shí)通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。

給予精神安慰，做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，解除患者恐懼心理狀態(tài)，以配合治療。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響患者的情緒，要言語(yǔ)得體，語(yǔ)氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)。

本組56例經(jīng)給予上述強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理措施，對(duì)進(jìn)一步提高靜脈輸注胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)室性心律失?；颊叩寞熜В胁豢傻凸赖淖饔?。

3.3.2 用藥期間持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)

及時(shí)處理不良反應(yīng)，持續(xù)心電及血壓監(jiān)測(cè)，正確記錄藥物起用、終止時(shí)間及正確劑量，密切觀(guān)察患者用藥時(shí)的不良反應(yīng)，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩以及嚴(yán)重室性心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告，并予以相應(yīng)處理。靜注給藥時(shí)，以選用中央靜脈導(dǎo)管[3]為宜，藥液濃度超過(guò)3 mg/mL時(shí)，易致外周靜脈炎。本組靜脈推注藥液濃度達(dá)7.5 mg/mL時(shí)，因選擇靜脈周徑較大，故未見(jiàn)該副作用。

3.3.3 采用微泵給藥，規(guī)范操作程序

微泵是由微電腦自動(dòng)控制的一種輸液裝置[4]，可使藥液進(jìn)入血管的速度和總量得到精確的控制。較以往的人工靜脈推注法有很大優(yōu)越性，保證了藥物勻速精確進(jìn)入體內(nèi)，有效控制心律失常。然而，臨床采用微泵靜脈輸注藥液的濃度較高，頗易引發(fā)靜脈炎；加之靜脈輸注過(guò)程僅有少量藥液外滲時(shí)雖局部出現(xiàn)腫脹，但微泵報(bào)警系統(tǒng)卻仍可無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，因此應(yīng)加強(qiáng)巡視，確有外滲者，應(yīng)立即停止輸注，并予熱敷及相應(yīng)處理?，F(xiàn)認(rèn)為采用微泵時(shí)，宜選擇中心靜脈，不僅可盡快顯現(xiàn)藥效，且又不易使藥液滲漏至血管外。此外，如使用者操作失誤或更換藥物后未及時(shí)改變給藥速率，可致藥物進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多或不足，而造成不良后果。為此，護(hù)理人員應(yīng)規(guī)范微泵操作程序，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，以顯示微泵對(duì)治療的最大益處。

[1] Eugene Braunwald,陳灝珠.心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:176.

[2] 于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2003,18 (1):22.

[3] 王崇文,謝勇.便秘的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華消化雜志,2004,24 (1):41-42.

[4] 劉勤.微泵在臨床危重病人中的應(yīng)用及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)文選,2002, 21(3):401-402.

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1671-8194（2014）13-0359-02

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