黃子波 張文勇 辛款強 黃潔枝 羅宇歡

（廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 新興 527400）

PiCCO在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷和治療中的應(yīng)用

黃子波 張文勇 辛款強 黃潔枝 羅宇歡

（廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 新興 527400）

目的探討急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨床診斷與治療中脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）監(jiān)測肺血管內(nèi)皮通透性的作用。方法選取我院2012年～2014年收治的ARDS患者48例，以PiCCO監(jiān)測，統(tǒng)計記錄心排血量（CO）、血管外肺水（EVLW），同時計算PPI。結(jié)果本組病例PPI與EVLW、CO呈正相關(guān)，PPI與PaO2/FiO2呈負相關(guān)，與CVP無相關(guān)性。結(jié)論ARDS患者PPI受到與EVLW、CO、PaO2/FiO2的影響，能夠明確表示ARDS的病情發(fā)展，對臨床干預(yù)治療具有較高的臨床價值。

PiCCO監(jiān)測；急性呼吸窘迫綜合征；ARDS；血氣指標

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是重癥監(jiān)護病房常見的危重癥之一，病死率很高。而在ARDS發(fā)展過程中肺血管內(nèi)皮通透性（PPI）增加是病理生理改變中重要的特征，可能引發(fā)血管外肺水增多，影響通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致頑固型低血氧癥[1]。本文通過分析我院ARDS患者行脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）的臨床資料，為ARDS患者臨床診療提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2014年2月新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS患者48例，均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》中的的診斷標準，排除其他原因?qū)е碌姆嗡[，排除存在心臟瓣膜疾病史的患者[2]。48例患者中，男29例，女19例；年齡45～73歲，平均（56.3±4.68）歲；發(fā)病時間1～6 d，平均（3.4±1.2）d；感染病因為肺部感染21例，重癥胰腺炎16例，多發(fā)性創(chuàng)傷11例。

1.2 監(jiān)測方法

在患者進入ICU后記錄24 h內(nèi)的臨床指標，具體數(shù)據(jù)包括心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV）、血管外肺水（EVLW）、全心射血分數(shù)（GEF）、胸腔內(nèi)總血容量（ITVB）、肺血管容量（PBV）。PiCCO脈波指示劑連續(xù)心排血量檢測儀導(dǎo)管（Pulsion公司生產(chǎn)的帶有溫度傳感器的PiCCO專用動脈導(dǎo)管4F，Pusion公司，德國）與中心靜脈導(dǎo)管與溫度探頭連接后，分別與中心心電監(jiān)護儀（飛利浦中心心電監(jiān)護儀MP60，PHIHPS，Netherlands）的PiCCO模塊相連，將15 mL 4～10 ℃的生理鹽水以中心靜脈導(dǎo)管注射后，利用脈搏輪廓動脈壓波形分析法測定相關(guān)數(shù)據(jù)，以公式計算肺血管內(nèi)皮通透性（PPI），PPI=EVLW/ PBV×100=EVLW/（ITBV-GEDV）×100%[3]。統(tǒng)計監(jiān)測患者肺氣體交換指數(shù)，以股動脈導(dǎo)管抽取患者動脈血，測定動脈血的二氧化碳濃度（PaCO2）、血氧濃度（PaO2）、動脈血pH值以及血氧飽和度（SaO2），計算氧合指數(shù)（OI）=PaO2/FiO2。同時記錄心電監(jiān)護儀的血流動力學(xué)指標，內(nèi)容包括心率（HR）、心排血量（CO）、中心靜脈壓（CVP）與股動脈平均動脈壓（MAP）。

1.3 治療方法

所有患者均在確診后給予呼吸機機械通氣治療，行經(jīng)口氣管插管，進行壓力控制通氣，氧吸入濃度（FiO2）為0.4～1.0，呼吸頻率設(shè)定為每分鐘18次，壓力控制的基礎(chǔ)值為10 cmH2O持續(xù)增加，呼氣末正壓（PEEP）為5～15 cmH2O，以患者監(jiān)測中的具體血氣與氧合結(jié)果進行調(diào)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（）表示，相關(guān)分析方法飛Peaerson單因素分析方法，所得P值進行t檢驗，均以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPI與各項指標的相關(guān)性

本組48例患者，PaO2/FiO2平均為（136.2±23.1）mm Hg，PEEP平均為（8.9±4.6）cm H2O，行APACHEⅡ急性生理與既往健康狀況評分為（19.8±5.2）分。本組患者PPI與CO、EVLW呈正相關(guān)，與PaO2/FiO2呈負相關(guān)，與CVP不存在相關(guān)性，見表1。

表1 本組患者PPI指數(shù)的單因素分析結(jié)果（n=48）

2.2 PPI與各項指標偏相關(guān)性

將本組48例患者的PPI與PaO2/FiO2、CO進行偏相關(guān)分析，PPI與PaO2/FiO2的偏相關(guān)系數(shù)為-0.679（P＜0.01），PPI與CO的偏相關(guān)系數(shù)為-0.417（P＞0.05）。

3 討 論

ARDS是呼吸衰竭的一種形式，是由于各種直接或者間接的肺損傷引起的相似的病理變化。是多器官功能失調(diào)的肺部損傷的表現(xiàn)，在其他氣管有相似病變。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)觀點認為肺血管內(nèi)皮細胞在ARDS發(fā)病過程中起著重要的作用，而肺血管內(nèi)皮屏障功能的損傷是ARDS肺泡液體增加的重要因素。有臨床研究證明，肺血管內(nèi)皮細胞屏障功能障礙后通透性增加與ARDS肺水腫有一定相關(guān)性[4]。現(xiàn)在對內(nèi)皮通透性的檢測沒有準確有效的方式，因此探討PPI的影響因素有著重要的臨床價值。以ITBV、GEDV、EVLW計算PiCCO結(jié)果已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)師認可，測定方法也較為簡單。以EVLW與PBV比值測定表示PPI，能夠拍出肺血管容量的不穩(wěn)定造成的誤差，對PPI的準確性有良好的作用。PaO2/FiO2能夠有效反應(yīng)ARDS肺損傷的嚴重程度，并獲得了公認[5]。在PaO2/FiO2降低的過程中，PPI也明顯增加，表示ARDS病情逐漸嚴重同時伴隨者肺血管內(nèi)皮屏障的障礙性不斷增加，增加內(nèi)皮通透性。而PPI的改變能夠判定ARDS肺損傷與肺水腫的程度。以偏相關(guān)分析的方法分析，PPI與PaO2/FiO2明顯相關(guān)，表明在與PPI呈相關(guān)性的多種因素中，PaO2/FiO2具有較為重要的地位，與臨床研究的結(jié)果一致。ARDS伴隨肺水腫，不具有高靜水壓性的特點，而存在高通透性，CVP與ARDS肺水腫的程度不存在直接關(guān)系，本次臨床研究中證明PPI與CVP不存在明顯的相關(guān)性。因此，在傳統(tǒng)的ARDS治療中，以CVP作為ARDS患者液體管理的依據(jù)并不十分可靠有效。因此，我們可以得出結(jié)論，肺血管內(nèi)皮通透性能夠有效評價ARDS的肺損傷程度，血管外肺水的嚴重程度與ARDS病情嚴重程度有關(guān)系。

[1] 黃昭,陳裕勝,楊自力,等.血管外肺水指標在膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):244-248.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):430-435

[3] Sakka SG,Klein M,Eeinhart K,et a1. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patient[J].Chest,2002,122(6): 2080-2086.

[4] 莊育剛,邱海波,崔世濤,等.PICCO監(jiān)護儀觀察ARDS肺血管內(nèi)皮通透性的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2006,8(5):351-353.

[5] 李宙,覃鐵和,王首紅,等.PiCCO在ARDS合并感染性休克的老年患者早期目標導(dǎo)向治療中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28 (14):2373-2375.

R563.8

B

1671-8194（2014）13-0089-02

云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項項目（編號:2012B50）