李 明 王曉東 祁海濱 陳 虹

（湖北省宜昌市婦幼保健院兒科，湖北 宜昌 443000）

早期應(yīng)用不同劑量全靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的早期干預(yù)效果

李 明 王曉東 祁海濱 陳 虹

（湖北省宜昌市婦幼保健院兒科，湖北 宜昌 443000）

目的探討早期應(yīng)用不同劑量全靜脈營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN）對(duì)早產(chǎn)兒黃疸的血清膽紅素代謝的影響，使靜脈營(yíng)養(yǎng)更安全而有效地應(yīng)用于早產(chǎn)兒。方法將202例須接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)的早產(chǎn)兒（胎齡28～33周，出生體質(zhì)量≤2000 g），按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組101例。兩組均采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療措施，觀察組于出生后12 h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳2.0 g/（kg·d），每日遞增1.0g/（kg·d）；對(duì)照組于出生后24 h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳1.0 g/（kg·d），每日遞增0.5 g/（kg·d）；兩組最大劑量均為3.0 g/（kg·d），以“全合一”方式經(jīng)周?chē)o脈24 h緩慢均勻輸注。若出現(xiàn)黃疸，兩組均常規(guī)光療。分別測(cè)定兩組早產(chǎn)兒的在生后第3、7、14天的血清膽紅素含量，并比較黃疸發(fā)生率和觀察黃疸持續(xù)時(shí)間。結(jié)果早產(chǎn)兒在生后第3、7、14天的血清膽紅素含量及黃疸持續(xù)時(shí)間，觀察組分別為（150.05±15.44）、（242.86±46.35）、（89.57±10.32）μmol/L和（15.24±3.78）d，對(duì)照組分別為（161.29±19.73）、（254.81±52.45）、（92.23 ±16.60）μmol/L和（16.59±4.15）d；與對(duì)照組比較，觀察組早產(chǎn)兒在生后3、7、14天的血清膽紅素含量無(wú)明顯增高、黃疸持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)（均P＞0.05）。結(jié)論早期應(yīng)用不同劑量全靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒黃疸無(wú)明顯的早期臨床干預(yù)。

早期全靜脈營(yíng)養(yǎng)；黃疸；早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒由于本身肝功能更不成熟，且血腦屏障發(fā)育不完善，較低水平的血清未結(jié)合膽紅素易通過(guò)血腦屏障引起核黃疸，損傷神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致膽紅素腦病[1]。但早產(chǎn)兒因生活能力低下，胃腸功能發(fā)育不完善，消化吸收功能差經(jīng)口喂養(yǎng)常不能滿(mǎn)足需要，須經(jīng)靜脈途徑給予所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量、必需氨基酸、不飽和脂肪酸等，即全靜脈營(yíng)養(yǎng)。全靜脈營(yíng)養(yǎng)中的脂肪乳是早產(chǎn)兒全靜脈營(yíng)養(yǎng)中的重要成分，一些學(xué)者認(rèn)為，脂肪乳能夠與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，使血清的游離膽紅素增加，增加膽紅素腦病的危險(xiǎn)。本研究采用在常規(guī)治療的同時(shí)全靜脈營(yíng)養(yǎng)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

202例均為我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）2010年2月至2013年10月間收治的早產(chǎn)兒，全部患兒胎齡在28～33周，出生體質(zhì)量≤2000 g，同時(shí)符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起新生兒黃疸的敗血癥、窒息、頭顱血腫、新生兒肝功能障礙等相關(guān)疾病。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組101例，男54例，女47例；胎齡（30±2.4）周；出生體質(zhì)量（1026±234） g；出生24 h血清總膽紅素（58.36±4.25）μmol/L。對(duì)照組101例，男50例，女51例；胎齡（30±2.2）周；出生體質(zhì)量（1092±215）g；出生24 h血清總膽紅素（56.14±3.36）μmol/L。每組101例，兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 “全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液的組成及配制：全營(yíng)養(yǎng)混合液的組成及輸入：均為生后12 h后開(kāi)始應(yīng)用。①氨基酸為6%小兒復(fù)方氨基酸。②脂肪乳為20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。③葡萄糖開(kāi)始劑量為6～8 mg/（kg·d），每日監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整糖速，使血糖維持在正常值的高點(diǎn)附近；輸入的葡萄糖濃度＜12.5%。④各種電解質(zhì)根據(jù)查血電解質(zhì)結(jié)果配制于靜脈營(yíng)養(yǎng)液中。⑤微量元素供給選用安達(dá)美；維生素供給選用水樂(lè)維他和維他利匹特，均按生理需要配制于靜脈營(yíng)養(yǎng)液中。全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制方法：配制工作均在潔凈工作臺(tái)上完成，嚴(yán)格無(wú)菌操作，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。液體的配制順序?yàn)橄葘㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液中，再將氨基酸加入；脂溶性維生素先加入脂肪乳劑中，最后將脂肪乳劑加入，邊加邊輕輕混勻[3]。

表2 兩組療效比較

1.2.2 “全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸入：配制好的“全合一”營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵經(jīng)周?chē)o脈24 h靜脈均勻輸入。為降低血栓形成，增加脂肪水解及減少局部致病菌感染，每100 mL營(yíng)養(yǎng)液中加入肝素50IU。全部病例均選用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN），周?chē)o脈途徑輸入。靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始日齡為出生后12 h，持續(xù)時(shí)間為1～4周，輸入總液量為65～160 mL/（kg·d），熱卡供應(yīng)從83.68～167.36 kJ/（kg·d）開(kāi)始，逐漸增至502.1～627.6kJ/（kg·d）。

1.2.3 “全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液的給藥劑量：觀察組于出生后12 h開(kāi)始給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，氨基酸和脂肪乳的開(kāi)始劑量從2.0 g/（kg·d）開(kāi)始，每日遞增1 g/kg；對(duì)于對(duì)照組于出生后24 h開(kāi)始給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，氨基酸和脂肪乳的開(kāi)始劑量從1.0 g/（kg·d）開(kāi)始，每日遞增0.5 g/kg，兩組均漸增至最大劑量為3.0 g/（kg·d）。

1.2.4 監(jiān)護(hù)：兩組均采用相同的藍(lán)光照射、藥物治療等常規(guī)治療措施，并同時(shí)給予維持血?dú)?、血壓、血糖穩(wěn)定、感染等綜合治療措施。①每天稱(chēng)體質(zhì)量1次。②酸堿平衡、電解質(zhì)、腎功能在開(kāi)始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前每日測(cè)1次。達(dá)全量代謝穩(wěn)定后每周查1～2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、三酰甘油每周查一次。③血糖采用末梢血微量法（美國(guó)強(qiáng)生血糖儀）監(jiān)測(cè)2～4次/天。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用經(jīng)皮黃疸測(cè)量?jī)x測(cè)定血膽紅素值，前額部取兩側(cè)眉弓連線(xiàn)中點(diǎn)、胸部取兩側(cè)乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，兩測(cè)量點(diǎn)各測(cè)一次，取其平均值，早產(chǎn)兒于出生后24 h內(nèi)測(cè)黃疸1次，以后每天上午8點(diǎn)左右測(cè)一次直至出院。讀數(shù)大于256.5 μmol/L提示高膽紅素血癥，靜脈采血化驗(yàn)?zāi)懠t素并記錄。記錄兩組早產(chǎn)兒在生后第3、7、14天的血清膽紅素值含量和黃疸消退時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，就P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組高膽紅素發(fā)病率的比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組高膽紅素血癥發(fā)病率比較

觀察組發(fā)生高膽紅素血癥31例，對(duì)照組36例，二者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明對(duì)早產(chǎn)兒黃疸實(shí)施早期大劑量全靜脈營(yíng)養(yǎng)并不能顯著增加早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。

2.2 觀察組和對(duì)照組療效的比較

見(jiàn)表2。

結(jié)果表明早期應(yīng)用大劑量全靜脈營(yíng)養(yǎng)并不能明顯增加早產(chǎn)兒黃疸的高峰程度，且無(wú)法顯著增加早產(chǎn)兒黃疸消退時(shí)間。

3 討 論

3.1 早期靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的作用

早產(chǎn)兒生活能力低下，胃腸功能發(fā)育不完善，消化能力差，且易引起胃食管反流，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受較常見(jiàn)[2]。同時(shí)因早產(chǎn)兒器官發(fā)育尚未成熟，生長(zhǎng)發(fā)育更迅速，經(jīng)口喂養(yǎng)常不能滿(mǎn)足需求，須經(jīng)靜脈途徑給予機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以保證生后早期的能量需求。因此早期應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）可以促進(jìn)患兒組織修復(fù)，提高免疫力，促進(jìn)腦發(fā)育，并提高早產(chǎn)兒成活率并促進(jìn)基礎(chǔ)病的恢復(fù)。

3.2 靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥與新生兒黃疸

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的自身特點(diǎn)及早產(chǎn)兒自身耐受性不同，全靜脈營(yíng)養(yǎng)可能引發(fā)臨床上出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。新生兒黃疸是新生兒期常見(jiàn)的病癥，大約80%早產(chǎn)兒生后3～5 d出現(xiàn)可出現(xiàn)黃疸[4]，引起黃疸的原因多與膽紅素產(chǎn)生直接相關(guān)。早產(chǎn)兒腸肝循環(huán)相對(duì)活躍，且早產(chǎn)兒吸吮力差，進(jìn)食少，致腸道菌群不能及時(shí)建立，結(jié)合膽紅素不能盡早轉(zhuǎn)化為尿膽原排出體外，重新水解為未結(jié)合膽紅素，被腸道重吸收[5]。另外早產(chǎn)兒本身血腦屏障發(fā)育不健全，膽紅素易通過(guò)血腦屏障引起核黃疸，導(dǎo)致高膽紅素腦病。此外，胎兒的胃腸動(dòng)力的形成發(fā)生在妊娠后期，早產(chǎn)兒的胃腸神經(jīng)肌肉及激素受體發(fā)育不成熟，其腸管動(dòng)力隨胎齡增加也有一定發(fā)育與成熟的過(guò)程，因此早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)減慢，胎便排出延遲而增加膽紅素的重吸收，這些都是引發(fā)黃疸的重要因素。全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）中的脂肪乳是早產(chǎn)兒全靜脈營(yíng)養(yǎng)中的重要成分，一些學(xué)者認(rèn)為，脂肪乳能夠與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，使血清的游離膽紅素增加，增加膽紅素腦病的危險(xiǎn)。早產(chǎn)兒的適中蛋白攝入量尚未定論，早期給予大劑量氨基酸可能引起代謝性酸中毒、高氮血癥、腎功能損害、生長(zhǎng)受限等。

3.3 靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治

在我院的實(shí)際應(yīng)用中，全靜脈營(yíng)養(yǎng)在總膽紅素高于320 μmol/L時(shí)慎用，結(jié)合藍(lán)光治療、輸注白蛋白，黃疸仍得以減輕或消退。目前使用的小兒氨基酸溶液針對(duì)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)，含有較高濃度的小兒必需氨基酸，而組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、甘氨酸含量較低，以防血氨過(guò)高。另外，?；撬岷碗装彼幔珊铣膳；撬幔┰隗w內(nèi)主要與膽汁酸結(jié)合生成?；悄懰?，促使膽汁酸從膽道排泄[6]，減少膽紅素的生成。

近年來(lái)，多數(shù)研究已經(jīng)表明，靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生于氨基酸和脂肪乳應(yīng)用的劑量及輸入速度相關(guān)。在本研究中對(duì)照組氨基酸和脂肪乳劑的量從每日2.0g/（kg·d），每日遞增1.0 g/（kg·d）；對(duì)照組給予氨基酸和脂肪乳1.0 g/（kg·d），每日遞增0.5 g/（kg·d）；兩組最大劑量均為3.0 g/（kg·d），于24 h內(nèi)均勻滴入，從表2看出，早期靜脈營(yíng)養(yǎng)并沒(méi)有增加相關(guān)并發(fā)癥，即膽紅素測(cè)定不論在生理性黃疸及病理性黃疸狀態(tài)下均呈下降趨勢(shì)（表2）。盡管如此，肝功能檢測(cè)仍必不可少，調(diào)整脂肪乳用法用量是積極預(yù)防并發(fā)癥的主要措施。

3.4 早期全靜脈營(yíng)養(yǎng)的意義

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)靜脈營(yíng)養(yǎng)為生后48 h后，加用氨基酸，72 h后加用脂肪乳，而國(guó)外則是提倡早期靜脈營(yíng)養(yǎng)，即生后第1天即給予氨基酸和脂肪乳。從我院的結(jié)果可以看到早期應(yīng)用脂肪乳和氨基酸對(duì)早產(chǎn)兒的肝腎功能并未造成明顯的損害，在這種情況下早期喂養(yǎng)可以刺激并促進(jìn)胃泌素和其他腸道激素的釋放，促進(jìn)胃蠕動(dòng)和胃腸成熟，改善喂養(yǎng)耐受力加快實(shí)現(xiàn)完全腸道喂養(yǎng)，同時(shí)在一定程度上緩解膽紅素代謝的壓力。有利于早產(chǎn)兒維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免過(guò)多消耗，迅速增加體質(zhì)量，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥如新生兒黃疸的發(fā)生，增加存活率。

在該研究中在早產(chǎn)兒生后第一天分別給予中劑量1.0 g/（kg·d）和高劑量2.0 g/（kg·d）的氨基酸和脂肪乳，各組膽紅素含量及黃疸消退并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，支持早期大量全靜脈營(yíng)養(yǎng)給予的安全性，即輸注2～3 g/（kg·d）脂肪乳劑、小兒氨基酸是安全的。

全靜脈營(yíng)養(yǎng)在提高早產(chǎn)兒生活力，促進(jìn)疾病恢復(fù)，縮短住院天數(shù)起著積極的作用。雖然在應(yīng)用過(guò)程中存在不少并發(fā)癥，但并非完全不可避免。掌握靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用禁忌證[7]，遵循使用原則，較早開(kāi)始，逐日遞增劑量，嚴(yán)格掌握最大劑量，并做好定期監(jiān)測(cè)工作，靜脈營(yíng)養(yǎng)在早產(chǎn)兒的救治工作中值得推廣。在早產(chǎn)兒早期應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素含量，證明該方法是切實(shí)可行并安全的。

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1671-8194（2014）13-0086-03

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)A2007302-44)