姚亞妮，楊新玲，王玉玲*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

循證醫(yī)學(xué)（Evidence—Based Medicine，EBM），是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，實(shí)施EBM意味著慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施。EBM在滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求、高質(zhì)量的診治水平需求、醫(yī)療費(fèi)用合理化方面發(fā)揮著重要的作用。同時(shí)為醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)生的診療實(shí)踐劃定了新的標(biāo)準(zhǔn)和方向，但也給長(zhǎng)期以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的臨床醫(yī)生帶來(lái)了困惑和迷茫，尤其是臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生如何在加強(qiáng)自身循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的同時(shí)做好醫(yī)院研究生的教學(xué)工作，是新的研究方向。

1 EBM實(shí)踐的具體要求

EBM實(shí)踐，是指用EBM的理論和方法制作臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)和解決臨床問(wèn)題的過(guò)程。其基本步驟包括：

（1）提出問(wèn)題。針對(duì)具體的患者，提出疾病診治中需要解決的問(wèn)題。

（2）檢索文獻(xiàn)。針對(duì)問(wèn)題，檢索密切相關(guān)的文獻(xiàn)，查找能夠回答問(wèn)題的證據(jù)。

（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)。對(duì)通過(guò)檢索獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、可靠性和適用性的嚴(yán)格系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出最佳證據(jù)。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)。將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果用于臨床決策，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對(duì)患者做出處理。

（5）對(duì)臨床應(yīng)用的結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)。EBM實(shí)踐具有2層含義：①全面檢索和收集臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最終制作出臨床證據(jù)供臨床決策使用。其實(shí)踐主體是分布于世界各地的循證醫(yī)學(xué)協(xié)作中心和循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作組；②循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的另一層含義是，針對(duì)臨床的具體病患問(wèn)題，檢索已有的可靠而準(zhǔn)確的臨床證據(jù)，用于疾病的診治。其實(shí)踐的主體是臨床醫(yī)務(wù)人員。前者稱做EBM評(píng)價(jià)實(shí)踐，后者叫做EBM臨床實(shí)踐。

2 臨床研究生存在的問(wèn)題

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)5年的大學(xué)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)及前期臨床見習(xí)階段，進(jìn)入了專業(yè)理論很強(qiáng)的研究生階段。此階段是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)際相結(jié)合，并試圖解決臨床問(wèn)題的特殊階段，教育的特點(diǎn)應(yīng)注重學(xué)生臨床實(shí)踐工作能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。導(dǎo)師的作用是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣、進(jìn)取精神、探索意識(shí)和創(chuàng)造能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高科研和臨床工作能力。臨床型的研究生入學(xué)后經(jīng)過(guò)半年的理論學(xué)習(xí)，開始進(jìn)入臨床階段的科室輪轉(zhuǎn)和各項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)，從中積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療診治水平。

在過(guò)去的臨床研究生帶教實(shí)踐中通常存在幾方面的問(wèn)題：（1）由于教學(xué)條件的限制，臨床研究生很難直接獲得最佳證據(jù)的外文全文文獻(xiàn)；（2）臨床研究生缺乏對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果的真實(shí)性、科學(xué)性及其臨床應(yīng)用價(jià)值的判斷能力，而且有可能被低質(zhì)量的文獻(xiàn)結(jié)果所誤導(dǎo)；（3）獲得的研究證據(jù)、結(jié)果與所主管患者的具體實(shí)際情況應(yīng)用存在差距等；（4）臨床型研究生目前更多的還是依賴帶教老師的言傳身教和依從專家的意見，是一種“照葫蘆畫瓢”式的學(xué)習(xí)；（5）臨床研究生常常忙于臨床事務(wù)，沒有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)，查找證據(jù)。大多數(shù)臨床研究生缺乏文獻(xiàn)檢索的技巧，其中缺乏時(shí)間比缺乏檢索技巧更加突出。這些問(wèn)題很大程度上制約了臨床研究生提高臨床實(shí)踐的能力，同時(shí)也給臨床研究生的教學(xué)工作帶來(lái)困難和誤區(qū)。

3 運(yùn)用EBM實(shí)踐方法培養(yǎng)應(yīng)用型臨床研究生

EBM實(shí)踐方法在很大程度上可以彌補(bǔ)上述臨床帶教過(guò)程中的缺陷和不足。首先，EBM是以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為目的、以問(wèn)題為中心的一種新的思維模式。臨床研究生實(shí)習(xí)醫(yī)生中開展EBM的訓(xùn)練、培養(yǎng)學(xué)員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、獲取研究成果、分析和利用科學(xué)、可靠的證據(jù)解決實(shí)際問(wèn)題成為可能，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練，使他們從被動(dòng)的知識(shí)獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、積極高效的終生自我教育者，達(dá)到提高臨床研究生素質(zhì)的目的；運(yùn)用最佳證據(jù)取得最好的治療效果，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。新疆醫(yī)科大學(xué)2006年開始在本科生、碩士生及博士生中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，經(jīng)過(guò)近幾年的教學(xué)實(shí)踐顯示，包括與患者的溝通、形成臨床問(wèn)題、查找和評(píng)價(jià)證據(jù)、結(jié)合實(shí)際情況制定診斷及治療決策等方面都有明顯提高，與詹思延等研究結(jié)果一致。但EBM實(shí)踐在醫(yī)學(xué)研究生中也存在障礙，主要表現(xiàn)在對(duì)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不夠，缺乏興趣；如何檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)；缺乏循證實(shí)踐的有效應(yīng)用，難以解決臨床實(shí)際問(wèn)題?；谝陨显?，本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改革。

（1）建立啟發(fā)式教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)的思維能力，形成以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式，增加EBM實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容（如系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用等），理論結(jié)合實(shí)際，提高學(xué)生對(duì)EBM學(xué)習(xí)的興趣。

①提問(wèn)的設(shè)計(jì)。A.有利于激發(fā)學(xué)生思維的積極性，能使學(xué)生產(chǎn)生明顯的意識(shí)傾向和情感共鳴。B.問(wèn)題要有目的性，即有明確的目標(biāo)，使學(xué)生的思維趨向于教學(xué)目標(biāo)。C.問(wèn)題要有啟發(fā)性，能夠引導(dǎo)學(xué)生積極深入思考。

②提問(wèn)的方式采用。A.側(cè)擊式。就是通過(guò)與所提問(wèn)題有關(guān)的另一實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)出問(wèn)題的答案。B.對(duì)比式。通過(guò)2種不同情況的對(duì)比，把要揭露的問(wèn)題烘托出來(lái)。強(qiáng)烈、鮮明的對(duì)比往往能給學(xué)生留下深刻的印象。假設(shè)式是從反面提出問(wèn)題，引出正面的答案。C.貼切的比喻。把抽象、深?yuàn)W的原理表述生動(dòng)、形象，使之淺顯化、具體化，這可啟發(fā)學(xué)生通過(guò)類比推理的邏輯方法，借助聯(lián)想這一思維形勢(shì)，去學(xué)習(xí)EBM理論知識(shí)。

（2）循證醫(yī)學(xué)考試方式與內(nèi)容的改革，提高臨床研究生通過(guò)EBM實(shí)踐主動(dòng)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力，實(shí)現(xiàn)考試目的從保證知識(shí)掌握向促進(jìn)創(chuàng)新素質(zhì)形成的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)考試內(nèi)容從考核理論知識(shí)素質(zhì)向考核臨床應(yīng)用素質(zhì)的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生EBM臨床思維、臨床實(shí)踐及創(chuàng)新能力。

為了實(shí)現(xiàn)以上EBM課程的目標(biāo)，將從考試這個(gè)指揮棒開始，探索新的、能展示學(xué)生創(chuàng)新思維和能力的考試方式和內(nèi)容。具體如下：2013年循證醫(yī)學(xué)考試內(nèi)容包括2部分：第1部分為課堂限時(shí)開卷題，包括檢索題、名詞解釋、問(wèn)答題（85分）；第2部分為循證實(shí)踐病案（15分），即每位學(xué)生在課程結(jié)束后4周，根據(jù)所學(xué)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)并結(jié)合自己的專業(yè)實(shí)際，采用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟，完成1篇循證病案，評(píng)價(jià)方法根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的5個(gè)步驟，制定統(tǒng)一的循證病案評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入臨床實(shí)踐后，2014-2015年考試內(nèi)容為主觀題循證實(shí)踐病案（100分）。

（3）多渠道、多層次、全方位普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高對(duì)EBM認(rèn)知水平。既往醫(yī)學(xué)研究生都是通過(guò)期刊雜志等途徑對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)及其應(yīng)用有所了解，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。只有通過(guò)多途徑、多方式的教育，普及循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，才能提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和認(rèn)知水平。具體途徑有：從循證醫(yī)學(xué)課堂上獲??；外出參加EBM培訓(xùn)班；邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外EBM專家來(lái)校進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座；積極舉辦循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班。從而達(dá)到開闊學(xué)生的視野，普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高EBM認(rèn)知水平。

（4）搭建EBM醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)，為EBM實(shí)踐提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

①完善新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館信息服務(wù)平臺(tái)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量增多，文獻(xiàn)的質(zhì)量良莠不齊，使其有效的管理水平及其檢索利用變得更加困難，為了提高文獻(xiàn)檢索的管理水平及其檢索及利用率，就要重視醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，并對(duì)其加強(qiáng)管理，通過(guò)對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行搜集、分類、評(píng)價(jià)、組織，使循證醫(yī)學(xué)資源由分散變?yōu)榧?，從而更好地為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)。大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究生每天忙于臨床實(shí)習(xí)工作，文獻(xiàn)檢索能力有限，所以建立一個(gè)供多方使用的統(tǒng)一檢索一站式獲?。ˋll—In—One）的循證醫(yī)學(xué)信息資源共享平臺(tái)和互動(dòng)機(jī)制就顯得非常必要。

②新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館可通過(guò)更新服務(wù)手段、完善服務(wù)設(shè)施、優(yōu)化服務(wù)資源，擴(kuò)大循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，廣泛開展文獻(xiàn)檢索能力的培訓(xùn)。

（5）在臨床實(shí)踐過(guò)程中，運(yùn)用EBM實(shí)踐方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題，即用EBM思維引導(dǎo)研究生正確提出患者的臨床問(wèn)題，查找最佳證據(jù)，正確系統(tǒng)地評(píng)價(jià)證據(jù)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生自身建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高實(shí)踐循證能力并進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

（6）在醫(yī)學(xué)生教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，將現(xiàn)有的最佳臨床研究證據(jù)融入到臨床決策中，將極大地提高疾病的診治水平，也是2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向。

因此，為了培養(yǎng)高素質(zhì)、高能力的醫(yī)學(xué)應(yīng)用人才，新疆醫(yī)科大學(xué)研究生班通過(guò)改革教學(xué)方式、建立科學(xué)合理的考試制度，多渠道、多層次、全方位地普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高認(rèn)知水平；搭好醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)工作，為臨床研究生EBM實(shí)踐提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)；鼓勵(lì)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中多運(yùn)用EBM實(shí)踐方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題，即用循證醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)研究生正確提出患者的臨床問(wèn)題，查找最佳證據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高實(shí)踐循證能力并進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

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