許厚仁，王力峰，郭銳，鄧云菱

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州341000）

小兒眼科手術(shù)范圍局限，但操作精細，且眼球十分敏感，故麻醉需要有足夠的深度，能夠充分鎮(zhèn)痛，確?；純貉矍蚬潭ú粍?，以利手術(shù)操作。阿片類鎮(zhèn)痛藥物大都有較強的呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，限制了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有部分激動和部分拮抗雙重作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴［1］，且鎮(zhèn)痛作用強，不良反應(yīng)較少［2］，廣泛應(yīng)用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性癌痛的治療。本研究旨在觀察地佐辛用于小兒斜視矯正術(shù)超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，探討其在小兒斜視矯正術(shù)超前鎮(zhèn)痛中合適的劑量。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年1月至2013年5在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的擇期行斜視矯正術(shù)的患兒100例，男 58 例，女 42 例，年齡 4～8 歲，體質(zhì)量 13～36 kg。ASAⅠ—Ⅱ級。所有患兒既往無手術(shù)麻醉、過敏及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，肝、腎功能無明顯異常，且均能合作。排除24 h內(nèi)使用過其他鎮(zhèn)痛藥的患兒。將100例患兒按入院的先后順序分為4組：A組、B組、C組和D組（正常對照組），每組25例。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

麻醉前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01～0.02 mg·kg-1。開放靜脈通路，采用 PM-7000 多功能監(jiān)護儀 （深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20110414）0.1～0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6110609）1～2 μg·kg-1，苯磺順阿曲庫銨（廣東嘉博制藥有限公司， 批號：110801－02）0.1～0.2mg·kg-1，丙泊酚（［東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批號：20111109］）1～2 mg·kg-1。麻醉維持：以血漿靶濃度輸注丙泊酚（血漿靶控濃度 2～4 μg·mL-1），苯磺順阿曲庫銨 1～2 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼 0.2～1 μg·kg-1·min-1。 術(shù)畢前10 min，給予地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：11121041）：A 組 0.1 mg·kg-1肌內(nèi)注射，B 組0.2mg·kg-1肌內(nèi)注射，C 組 0.1mg·kg-1靜脈滴注；D組給予0.9%氯化鈉注射液5mL靜脈滴注。術(shù)畢前5min停用丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨及瑞芬太尼，待患兒自主呼吸恢復(fù)良好、清醒、出現(xiàn)嗆咳及吞咽反射且脫氧單純吸入空氣時其SpO2＞95%時，清理呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）留觀，完全清醒后送返病房。

1.3 觀察指標

觀察 4 組術(shù)后 30 min（T1），1（T2）、2（T3）、3（T4）和 4（T5）h 時 HR、RR、MAP、SpO2和鎮(zhèn)痛評分、躁動評分及不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 鎮(zhèn)痛與躁動評分標準

鎮(zhèn)痛評分（VAS評分）：0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛［3］。

躁動評分（RS評分）：0分為無躁動；1分為輕度躁動；2分為吸痰等刺激時稍有躁動，無吸痰刺激時也有掙扎，但程度不劇烈，不需要醫(yī)護人員制動；3分為重度躁動，為劇烈掙扎，需多人制動［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

4組的性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

4組患兒 T1—T5時 HR、RR、MAP 和 SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 4組一般資料、手術(shù)時間的比較±s

性別/例組別 n年齡/歲 體質(zhì)量m/kg 手術(shù)時間t/min男女例%例%A組 25 5.3±2.9 18.0±8.2 25.4±4.2 B 組 25 6.4±2.8 17.0±6.8 27.4±3.3 C 組 25 6.2±2.5 16.0±8.5 26.5±3.9 D 組 25 6.7±2.4 19.0±7.4 24.3±5.6 16 64.0 18 72.0 17 68.0 19 76.0 9 36.0 7 28.0 8 32.0 6 24.0

表 2 4組 HR、RR、MAP和 SpO2水平的比較±s

項目 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 HR f/（次·min-1）A 組 25 88.0±8.2 92.0±7.6 89.0±6.8 85.0±7.8 90.0±7.2 B 組 25 87.0±9.3 88.0±6.9 85.0±7.9 87.0±7.6 91.0±7.4 C 組 25 93.0±7.5 83.0±7.9 91.0±7.5 92.0±7.2 88.0±8.1 D 組 25 92.0±7.8 91.0±6.8 90.0±7.2 88.0±6.8 89.0±7.3 RR f/（次·min-1）MAP p/kPa A 組 25 22.0±2.5 21.0±2.8 22.0±1.9 23.0±2.7 20.0±2.5 B 組 25 21.0±2.3 22.0±2.4 23.0±1.8 22.0±2.6 19.0±2.3 C 組 25 23.0±1.9 22.0±2.7 23.0±2.3 24.0±2.1 22.0±2.8 D 組 25 22.0±2.2 21.0±2.5 23.0±2.1 23.0±2.7 21.0±1.9 A 組 25 8.5±0.8 8.6±0.8 8.7±0.7 8.7±0.8 8.6±0.8 B 組 25 8.5±0.8 8.5±0.7 8.6±0.8 8.6±0.8 8.4±0.7 C 組 25 8.7±0.8 8.8±0.8 8.8±0.8 8.8±0.8 8.7±0.7 D組A組B組SpO2/%C組D組25 25 25 25 25 8.6±0.8 97.4±0.7 97.6±0.5 96.5±0.8 96.3±0.7 8.7±0.8 98.6±0.4 97.5±0.6 95.3±0.8 95.2±0.7 8.8±0.8 98.4±0.5 98.1±0.7 96.7±0.6 96.3±0.8 8.7±0.7 98.3±0.6 98.6±0.5 97.1±0.4 96.7±0.5 8.6±0.8 98.6±0.7 98.2±0.8 97.2±0.7 96.8±0.6

B、C 2組 T1—T5時 VAS得分均明顯低于 A、D 2 組（均P＜0.05），B、C 2 組 T1—T5時 VAS 得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），A、D 2 組 T1—T5時VAS得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表 3 4組 VAS評分的比較±s，分

表 3 4組 VAS評分的比較±s，分

*P<0.05與A組比較，#P＜0.05與D組比較。

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 組 25 4.3±1.1 4.1±1.3 4.2±1.5 4.4±1.1 4.6±0.8 B 組 25 2.2±0.9*# 1.7±0.5*# 1.6±0.4*# 1.5±0.4*# 2.3±0.3*#C 組 25 1.8±0.8*# 2.1±0.7*# 1.8±0.8*# 1.6±0.5*# 2.5±0.6*#D 組 25 4.4±0.6 4.6±0.4 4.5±0.3 4.5±0.6 4.5±0.4

A、B、C 3組 T1—T5時 RS得分均明顯低于 D組（P＜0.05），A、B、C 3 組 T1—T5時 RS 得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞O.05）。見表4。

表4 4組 RS評分的比較±s，分

表4 4組 RS評分的比較±s，分

#P<0.05與D組比較。

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 組 25 1.5±0.5# 1.7±0.6# 1.6±0.2# 1.5±0.2# 1.6±0.3#B 組 25 1.6±0.3# 1.7±0.5# 1.7±0.3# 1.6±0.2# 1.7±0.2#C 組 25 1.1±0.5# 1.3±0.3# 1.1±0.4# 1.2±0.3# 1.5±0.2#D 組 25 3.2±0.4 3.3±0.5 3.4±0.6 3.4±0.6 3.3±0.5

A、B、D 3組惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生率均明顯低于C組 （均P＜0.05），A組惡心嘔吐發(fā)生率與D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A、B 2 組瘙癢發(fā)生率與D組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 4組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致小兒生理和心理發(fā)生變化，甚至可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生的神經(jīng)癥或心理障礙疾病有關(guān)［5］。理想的小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)避免嗜睡、呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)，改善患兒重要的生命體征、提高圍術(shù)期安全性和舒適度［6-7］。 Pandit等［8］研究表明，地佐辛鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡、哌替啶，且無明顯的心血管及呼吸系統(tǒng)抑制作用，無明顯的依賴性。藥代動力學(xué)表明，地佐辛靜脈注射15 min、肌內(nèi)注射或皮下注射后30min以內(nèi)開始產(chǎn)生作用，其鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間隨著劑量不同而變化［1］。鑒于以上特點，使得地佐辛具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。本研究中，地佐辛采用不同劑量、不同給藥方式用于小兒斜視矯正術(shù)鎮(zhèn)痛，觀察其效果，B組T1—T5時VAS得分均明顯低于A、D 2組（均P＜0.05），表明B組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A、D 2組。B組T1—T5時RS得分均明顯低于 D 組（P＜0.05），而 A、B、C3 組 T1—T5時 RS得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），表明地佐辛0.2mg·kg-1肌內(nèi)注射用于小兒斜視矯正術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，可能是因為肌注地佐辛藥物吸收較緩慢，有利于機體內(nèi)維持一個長時間、穩(wěn)定的血藥濃度，從而產(chǎn)生更持久的鎮(zhèn)痛效果。

小兒斜視矯正術(shù)時間短，操作精細，牽拉眼肌可發(fā)生眼心反射，且因手術(shù)的特殊性，患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高［9］。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛要有效減輕其疼痛，同時減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患兒術(shù)后生活質(zhì)量。阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，其鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)均為受體依賴性，若達到安靜鎮(zhèn)痛，則運動時鎮(zhèn)痛效果不足；若達到較好的運動鎮(zhèn)痛，則平靜時可產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用［10］。地佐辛對μ受體的拮抗作用，可使患兒惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低［2］。本研究結(jié)果顯示，A、B、D 3組惡心嘔吐、瘙癢發(fā)生率均明顯低于C組（均P＜0.05），提示地佐辛肌內(nèi)注射用于小兒斜視矯正術(shù)鎮(zhèn)痛其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于靜脈注射給藥。

綜上所述，地佐辛0.2mg·kg-1肌內(nèi)注射用于小兒斜視矯正術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸、循環(huán)無明顯抑制，且能有效降低患兒術(shù)后惡心嘔吐及躁動的發(fā)生率。

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