李 偉 朱歲軍 單 華

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100）

成人創(chuàng)傷性硬膜下積液的臨床分析

李 偉 朱歲軍 單 華

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311100）

目的探討創(chuàng)傷性硬膜下積液的治療方法及預后。方法對56例創(chuàng)傷性硬膜下積液患者的臨床資料和治療進行回顧性分析，按年齡分成3組，18～50歲組2例，50～70歲組31例，70歲以上組23例。結(jié)果18～50歲組病例保守治療后積液全部吸收；50～70歲組中22例保守治療成功，9例保守治療失敗后行手術(shù)治療，手術(shù)預后良好；70歲以上組中12例保守治療成功，11例行手術(shù)治療，其中9例手術(shù)后預后良好。結(jié)論創(chuàng)傷性硬膜下積液首先需采取保守治療，大多數(shù)病例通過保守治療能夠治愈。部分病例演變成慢性硬膜下血腫，達到手術(shù)指征時需及時的手術(shù)治療，手術(shù)效果良好。

顱腦損傷；創(chuàng)傷性硬膜下積液；慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)

顱腦創(chuàng)傷后，各種原因?qū)е碌挠材は麻g隙腦脊液聚積，稱為創(chuàng)傷性硬膜下積液（traumatic subdural effusion，TSE），多見于老年人及小兒，據(jù)報道發(fā)病率1.16%～10%［1］。以前認為此病的發(fā)病率不高，但隨著CT的普及應用，尤其對臨床認為頭部創(chuàng)傷輕微患者行頭顱CT檢查后，發(fā)現(xiàn)有大量的創(chuàng)傷性硬膜下積液病例。本文收集了本院自2009年7月～2013年7月成人創(chuàng)傷性硬膜下積液56例，現(xiàn)就其臨床治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男44例，女12例，年齡18～88歲，平均（62±12）歲。其中18～50歲2例，均為男性；50～70歲31例，男26例，女5例；70歲以上23例，男16例，女7例。入選標準：56例均有明確的頭部外傷病史，為輕型或中型顱腦外傷，多伴有創(chuàng)傷性的蛛網(wǎng)膜下隙出血；頭部外傷后3周內(nèi)經(jīng)頭顱CT檢查證實，雙側(cè)或單側(cè)額顳頂硬膜下腔有與腦脊液密度類似的新月形或弧形低密度區(qū)；可伴或不伴有相應臨床癥狀或體征，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

1.2 治療方法 （1）保守治療：臥床休息，避免掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作，減少頭部的擺動；嚴格限制強力脫水劑的使用；適當增加補液量，必要時補充膠體液（人血白蛋白及血漿），維持正常血漿膠體滲透壓；使用鈣通道阻滯劑，以及其它改善腦血液循環(huán)藥物，促使腦膨脹；必要時高壓氧的治療；（2）本組并未發(fā)現(xiàn)單純積液增多而需要手術(shù)治療的患者，但積液逐漸進展，會演變成慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH），血腫達到一定的手術(shù)指征時，需選擇及時手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫的手術(shù)指征［2］：（1）臨床出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；（2）CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10mm、單側(cè)血腫導致中線移位＞10mm。手術(shù)治療首選血腫側(cè)的鉆孔引流術(shù)，亦有極少數(shù)反復發(fā)作病例選取開顱骨瓣清除血腫，術(shù)后均予以大量補充液體，輸液量控制在2500～3000mL／d，以及改善腦循環(huán)，促進腦膨脹等藥物，同時禁用脫水劑。

1.3 療效評價 經(jīng)保守治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，3個月及半年復查頭顱CT證實積液有吸收或保持穩(wěn)態(tài)，即認為保守治療成功。慢性硬膜下血腫未達到手術(shù)指征，繼續(xù)保守治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，半年復查頭顱CT慢性硬膜下血腫完全吸收，積液有吸收或保持穩(wěn)態(tài)，也認為保守治療成功。慢性硬膜下血腫量達到手術(shù)指征時，及時手術(shù)，并進行術(shù)后的一系列治療，治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，隨診半年復查頭顱CT證實積液有吸收或保持穩(wěn)態(tài)，認為手術(shù)治療成功，反之，則認為手術(shù)效果欠佳。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

18～50 歲組病例2例，經(jīng)過保守治療，半年后復查頭顱CT提示硬膜下積液均完全吸收。50～70歲組的病例31例，其中20例，經(jīng)保守治療后，臨床癥狀減輕，3個月及半年復查頭顱CT證實積液有吸收或保持穩(wěn)態(tài)；另外11例，經(jīng)保守治療積液仍逐漸增多，并演變成慢性硬膜下血腫，2例因未達到手術(shù)指征，繼續(xù)保守治療，隨診半年復查頭顱CT證實慢性硬膜下血腫完全吸收，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，殘余積液得到吸收或保持穩(wěn)態(tài)，余9例臨床癥狀逐漸加重，血腫量達到慢性硬膜下血腫的手術(shù)指征，及時予以血腫側(cè)的鉆孔引流術(shù)，術(shù)后隨診半年，臨床癥狀均明顯改善，復查CT證實積液得到吸收或保持穩(wěn)態(tài)，手術(shù)效果良好。70歲以上組23例，12例經(jīng)保守治療，臨床癥狀減輕，3月及半年復查頭顱CT證實積液有吸收或保持穩(wěn)態(tài)；11例經(jīng)保守治療積液仍逐漸增多，并最終演變成慢性硬膜下血腫，臨床癥狀逐漸加重，血腫量繼續(xù)增加達到慢性硬膜下血腫的手術(shù)指征，及時予以行血腫側(cè)的鉆孔引流術(shù)，其中9例術(shù)后半年隨訪得到治愈；1例經(jīng)鉆孔引流術(shù)后，慢性硬膜下血腫復發(fā)，再次手術(shù)治療后由于糖尿病的并發(fā)癥死亡；1例行鉆孔引流術(shù)后，死于繼發(fā)的肺部感染，全身多器官功能衰竭。

在18～50歲組病例的保守治療中，2例均取得了良好的效果。50～70歲組病例31例，保守治療成功22例，成功率為70.9%，70歲以上組病例23例，保守治療成功12例，成功率為52.1%，三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。在已轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的病例中，50～70歲組病例，有2例經(jīng)繼續(xù)保守治療后，慢性硬膜下血腫吸收，但在70歲以上組，未發(fā)現(xiàn)有保守治療成功的病例。

表1 不同年齡組保守治療療效（%）

3 討 論

目前創(chuàng)傷性硬膜下積液的發(fā)生機制有多種學說：單向活瓣學說，血腦屏障破壞學說，漏出學說，顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學說［3］。每一種學說均難以完全解釋積液的發(fā)生，可能系多因素共同作用的結(jié)果。創(chuàng)傷性硬膜下積液的形成要符合三個條件：蛛網(wǎng)膜的破裂；顱內(nèi)存在壓力差；腦體積相對性縮小，多見于老年人［4］。

劉玉光等［5］根據(jù)頭顱CT演變將創(chuàng)傷性硬膜下積液分為：消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，CT檢查提示積液逐漸減少，為消退型；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，3個月及半年CT檢查積液無變化，為穩(wěn)定型，也可能需要更長的時間來吸收；積液逐漸增多，為進展型；最終演變成慢性硬膜下血腫，為演變型。創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化成慢性硬膜下血腫，報道的轉(zhuǎn)化率為14.9%～58.0%［6］，諸多學者認為，創(chuàng)傷性硬膜下積液系慢性硬膜下血腫的一個前期階段，其發(fā)生機制可能是：（1）積液的不斷增多，積液腔的擴大，使橋靜脈被牽拉、撕裂；（2）蛛網(wǎng)膜與硬腦膜的分離，撕裂蛛網(wǎng)膜顆粒所突入的靜脈陷窩壁；（3）硬膜下積液持續(xù)存在一段時間后，刺激硬膜內(nèi)層和蛛網(wǎng)膜細胞產(chǎn)生炎性肉芽組織，形成新生被膜，該被膜不斷出血后發(fā)展成血腫。

創(chuàng)傷性硬膜下積液首選保守治療，幾乎不需要手術(shù)治療。創(chuàng)傷性硬膜下積液的病例，其中部分有一定的臨床表現(xiàn)，但通常程度不重，或在控制范圍內(nèi)，同時也有部分為無癥狀的硬膜下積液。在18～50歲組病例的保守治療中，取得了良好的效果，可能也與年輕、病例較少、自愈性好有關(guān)。保守治療的成功率隨著年齡增加而降低，但差異無統(tǒng)計學意義。有些創(chuàng)傷性硬膜下積液，積液進展并最終演變成慢性硬膜下血腫。本組資料顯示，50～70歲組病例中，有2例演變成慢性硬膜下血腫的病例經(jīng)繼續(xù)保守治療后，慢性硬膜下血腫得到吸收，但在70歲以上組中，未發(fā)現(xiàn)有保守治療成功的病例，這可能與病例少有關(guān)，但也說明慢性硬膜下血腫保守治療的成功率可能隨著年齡增大而降低；50～70歲組中9例手術(shù)治療的病例，效果均良好，70歲以上組中11例手術(shù)治療的病例，9例手術(shù)治療效果良好，2例死亡，死亡病例的死亡原因與患者本身身體基本情況差有關(guān)。

目前手術(shù)治療的方法有：（1）鉆孔引流術(shù)；（2）開顱囊壁包膜部分切除加顳肌填塞術(shù)；（3）硬膜下腔－腹腔分流術(shù)。一般認為，鉆孔引流術(shù)為首選術(shù)式，創(chuàng)傷小，效果良好［7］。在對于那些反復發(fā)作，或者發(fā)現(xiàn)有明顯的血腫包膜的病例，選擇開骨瓣的血腫及血腫包膜清除，可達到良好效果。在遇到未達手術(shù)指征的病例時，不需要手術(shù)介入，因為有時手術(shù)未必能達成良好的效果，保守治療有可能治療成功。需要提出的是，當病情發(fā)展到需要手術(shù)介入時，比如難以控制的顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征時，需及時的手術(shù)治療，通?？扇〉昧己玫男Ч?。手術(shù)后效果欠佳的病例，與患者本身的體質(zhì)直接相關(guān)。與此同時，術(shù)后的促進腦膨脹，改善腦循環(huán)等治療也相當重要，不能忽視。

總之，創(chuàng)傷性硬膜下積液預后良好，部分病例積液保持穩(wěn)態(tài)，但也有部分病例演變成慢性硬膜下血腫，故需長期隨診及動態(tài)CT的復查。大部分病例經(jīng)保守治療后，臨床癥狀緩解，積液得到吸收或保持穩(wěn)態(tài)，部分病例保守治療失敗，演變成慢性硬膜下血腫，把握手術(shù)指征，及時的選擇合適的手術(shù)通常能取得良好的效果。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學．武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：448

［2］中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會．中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南．中華創(chuàng)傷外科雜志，2009，25（2）：101

［3］陶志強．外傷性硬膜下積液研究進展．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（6）：379

［4］李多，張宇，程松．創(chuàng)傷性硬膜下積液92例臨床分析．檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（11）：1365

［5］劉玉光，賈陶，劉猛．外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點．中華外科雜志，2003，41（10）：763

［6］只達石，劉睽．顱腦創(chuàng)傷外科學．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：223

［7］茹小紅，任新亮，陳貴平，等．外傷性硬膜下積液臨床療效分析．長治醫(yī)學院學報，2008，5（22）：358