何思思 韓麗雅 黃向東 管朝紅 茅新蕾 黃小亞

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

經(jīng)顱多普勒超聲屏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)帕金森病的腦血管儲(chǔ)備功能的臨床意義

何思思 韓麗雅 黃向東 管朝紅 茅新蕾 黃小亞

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州 325000）

目的應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）屏氣試驗(yàn)探討帕金森?。≒D）的腦血管儲(chǔ)備（cerebrovascular reserve，CVR）功能。方法測(cè)定32例帕金森病患者及32例體檢健康者的屏氣前后大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度（Vm）及屏氣指數(shù)（BHI）作為CVR的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果帕金森病組及正常對(duì)照組屏氣前后MCA平均血流速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；屏氣后兩組大腦中動(dòng)脈平均血流速度、BHI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論帕金森病可損害腦血管儲(chǔ)備（CVR）能力，屏氣試驗(yàn)可以作為正常人群及帕金森病患者CVR的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

帕金森病；腦血管儲(chǔ)備；經(jīng)顱多普勒超聲；屏氣試驗(yàn)

腦血管儲(chǔ)備（CVR）是指腦血管在影響血管運(yùn)動(dòng)因素的作用下，引發(fā)血管舒縮的能力，是腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制［1］。目前普遍認(rèn)為屏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)腦血流儲(chǔ)備能力是有臨床實(shí)際價(jià)值的［2］。帕金森病（PD）患者的腦血管儲(chǔ)備功能的變化如何，目前鮮有報(bào)道。本文旨在通過(guò)屏氣試驗(yàn)測(cè)定大腦中動(dòng)脈血流速度及屏氣指數(shù)，探討帕金森患者的CVR功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2014年7月本院收治或門(mén)診就診的帕金森病患者32例作為觀察對(duì)象（PD組），選擇同期本院體檢健康者32例作為對(duì)照組。兩組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。帕金森病組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及PD學(xué)組的2009年P(guān)D診斷標(biāo)準(zhǔn)及英國(guó)PD協(xié)會(huì)（UKPDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］：（1）運(yùn)動(dòng)遲緩且有下列癥狀之一：肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)障礙；（2）排除各種原因引起的帕金森病疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征；（3）應(yīng)用左旋多巴治療有效。排除腦炎、腦血管病、腦積水、頭部創(chuàng)傷、中毒病史、精神病患者、心臟病患者、高血壓患者、糖尿病患者及嗜煙、嗜酒者。采用帕金森病臨床Hoehn－Yahr（簡(jiǎn)稱(chēng)H－Y分級(jí)）評(píng)估病情：1級(jí)累計(jì)單側(cè)，1.5級(jí)累及單側(cè)和軀干，2級(jí)累及雙側(cè)，2.5級(jí)累計(jì)雙側(cè)合并輕度平衡障礙，3級(jí)累及雙側(cè)合并嚴(yán)重平衡障礙，4級(jí)僅能站立和行走，5級(jí)臥床不起。其中H－Y 1級(jí)9例，1.5級(jí)6例，2級(jí)4例，2.5級(jí)6例，3級(jí)7例。正常對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦血管疾?。唬?）有良好的超聲通透窗口，能顯示清晰的血流頻譜；（3）能配合完成檢查；（4）排除患有高血壓、糖尿病、偏頭痛、腔隙性腦梗死、大動(dòng)脈狹窄等疾病及長(zhǎng)期吸煙、飲酒者。

表1 兩組一般情況

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè) 采用Digi－Lite彩色TCD儀（以色列），參照Aaslid［5］的方法進(jìn)行測(cè)定。檢查前3天內(nèi)禁止吸煙、飲酒、喝咖啡，禁用血管擴(kuò)張和收縮藥物。

1.2.2 屏氣試驗(yàn)［6］患者取仰臥位，平靜呼吸4～5分鐘后，在顳窗放置2MHz脈沖波探頭，取得理想的大腦中動(dòng)脈（MCA）信號(hào)后，在受試者平靜呼吸時(shí)記錄雙側(cè)MCA多普勒頻譜。探頭位置固定不動(dòng)，囑患者正常呼吸后屏住呼吸（屏氣時(shí)間一般在10～30秒），記錄屏氣末的MCA多普勒頻譜及屏氣時(shí)間。兩側(cè)屏氣試驗(yàn)間隔大于10分鐘，兩側(cè)大腦中動(dòng)脈各行一次屏氣試驗(yàn)，結(jié)果取平均值。測(cè)量雙側(cè)MCA的血流參數(shù)包括：收縮期峰值速度（Vs）、舒張期速度（Vd）。試驗(yàn)前受試者均進(jìn)行屏氣練習(xí)，能正確配合試驗(yàn)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 大腦中動(dòng)脈平均血流速度（Vm）、屏氣指數(shù)（BHI）。Vm代表動(dòng)脈血管的供應(yīng)強(qiáng)度，直接反映腦動(dòng)脈灌注情況，平均流速降低反應(yīng)腦血流量減少。BHI為平均血流速度增加率與屏氣時(shí)間的比值，亦可用于評(píng)價(jià)腦灌注情況，以減少屏氣時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。Vm的計(jì)算方法是Vm＝（Vs＋2Vd）／3。BHI的計(jì)算方法是BHI＝〔（Vm′－Vm）／Vm×100〕／T。Vm為屏氣前平均血流速度（cm／s），Vm’為屏氣后平均血流速度（cm／s），T為屏氣時(shí)間（s）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

PD組TCD屏氣前后Vm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組TCD屏氣前后Vm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組TCD屏氣前Vm，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組TCD屏氣后MCA的Vm及BHI值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組屏氣前后MCV的Vm比較及BHI比較（±s）

表2 兩組屏氣前后MCV的Vm比較及BHI比較（±s）

與屏氣前比較*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較＃＃P＜0.01

Vm（cm／s）組 別n BHI屏氣前屏氣后.54 PD組3254.56±10.4961.44±10.30*＃＃0.43±0.25＃＃對(duì)照組3254.23±6.9177.13±11.17**1.43±0

3 討 論

腦血管儲(chǔ)備（CVR）是指在生理或病理狀態(tài)下，腦血管通過(guò)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮（Bayliss效應(yīng)）、腦血流量的調(diào)節(jié)、腦血管側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等維持穩(wěn)定的腦血流或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能的能力［7］。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種非損傷性超聲檢查，可以測(cè)定顱內(nèi)動(dòng)脈局部血流速度和方向，間接反應(yīng)腦血流量而被用來(lái)評(píng)價(jià)CVR，其中屏氣試驗(yàn)由于其簡(jiǎn)便、易行、可重復(fù)的特點(diǎn)被越來(lái)越多的研究應(yīng)用［2］。

健康人群屏氣后，MCA血流速度加快，腦血流阻力降低，血流量增加，提示具有較好的腦血管儲(chǔ)備（CVR）能力［6］。在病理刺激下，腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，CVR機(jī)制開(kāi)始發(fā)揮作用，當(dāng)腦小動(dòng)脈擴(kuò)張仍不能維持腦組織灌注需要時(shí)，即CVR功能受損。如表2所示，對(duì)照組屏氣前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度加快，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），證實(shí)屏氣試驗(yàn)可以作為評(píng)估健康人群腦血管儲(chǔ)備（CVR）的指標(biāo)。而帕金森病組患者在屏氣前后大腦中動(dòng)脈平均血流速度亦出現(xiàn)變化，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示屏氣試驗(yàn)同樣可以作為評(píng)估帕金森病患者CVR功能的指標(biāo)。

孔雙艷等［8］報(bào)道，帕金森?。≒D）所累及范圍較廣：除累及黑質(zhì)、藍(lán)斑外，其他部位如丘腦下部、迷走神經(jīng)背核、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)等也受影響，藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核、腎上腺髓質(zhì)等損害可造成自主神經(jīng)功能損害。此外，許多抗帕金森病藥物如左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑也會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能損害。PD患者自主神經(jīng)功能損害臨床癥狀多種多樣，如消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能障礙、體溫調(diào)節(jié)障礙、心血管功能障礙等。其中心血管功能障礙使血流重新分布而不利于大腦供血，腦血管反射性擴(kuò)張，當(dāng)腦動(dòng)脈擴(kuò)張失代償，不能恢復(fù)到維持有效腦灌注時(shí)即出現(xiàn)CVR受損。如表2所示，對(duì)照組屏氣后Vm、BHI均顯著高于帕金森病患者，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示帕金森病患者腦血管儲(chǔ)備功能受損。

帕金森病患者腦血管儲(chǔ)備損害的機(jī)制目前仍不完全清楚，Zlokovic［9］認(rèn)為，大腦中幾乎每個(gè)神經(jīng)元都有其相應(yīng)的微血管支配。腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞（brain microvacular endothelial cells，BMEC）在維持血液流動(dòng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)組織物質(zhì)交換、防止血小板聚集和血栓形成方面發(fā)揮作用。Lo等［10］又將完整的血腦屏障區(qū)域的血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)以及非神經(jīng)元細(xì)胞（如血管周細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞等）成為神經(jīng)血管單元（Neurovascular Unit），并將其作為獨(dú)立的功能單位開(kāi)展研究。PD病程早期，神經(jīng)血管單元中神經(jīng)元和毛細(xì)血管間的正常連接已經(jīng)發(fā)生破壞，毛細(xì)血管不能維持其正常形狀，BMEC功能明顯降低，毛細(xì)血管基底膜增厚，同時(shí)還伴有大量膠原沉積，使得腦血流速度減慢，血管阻力增大，從而損害CVR功能［11］。

綜上所述，本文觀察證實(shí)帕金森病患者存在腦血管儲(chǔ)備功能受損，同時(shí)，證實(shí)屏氣試驗(yàn)為帕金森病患者腦血管儲(chǔ)備損害的診斷提供了重要依據(jù)。在臨床工作中開(kāi)展帕金森病患者TCD屏氣試驗(yàn)檢查可進(jìn)一步了解帕金森病患者的腦血管儲(chǔ)備情況，有助于評(píng)估帕金森病患者的嚴(yán)重程度。

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表2 CACs與ACE2及其它指標(biāo)的多元線性回歸結(jié)果

3 討 論

本文評(píng)估了維持性血液透析患者ACE2與CAC的相關(guān)性，初步證明ACE2是預(yù)測(cè)冠脈鈣化的較好的生物學(xué)指標(biāo)。結(jié)果顯示78.3%維持性血液透析患者CACs＞0，這與Pencak等［4］研究結(jié)果相似，說(shuō)明CAC在維持性血液透析患者中發(fā)生率非常高。此外，年齡、性別、HDL－C是CAC的重要危險(xiǎn)因素，而CAC和糖尿病、透析時(shí)間、GFR、Kt／V、BMI或血鈣等無(wú)顯著相關(guān)性，這也與Taki等［5］研究結(jié)果相似。在直線相關(guān)性分析中，CACs和ACE2呈弱相關(guān)（r＝0.359，P＝0.02）；在多元線性回歸分析中，校正了心血管的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、糖尿病等因素后，ACE2與CAC的相關(guān)性依舊存在。

ACE2是RAS系統(tǒng)的重要補(bǔ)充，可直接降解血管緊張素Ⅱ，因此抵消ACE活性，起到血管舒張、心臟保護(hù)等作用，對(duì)RAS有負(fù)調(diào)節(jié)作用。一些研究也發(fā)現(xiàn)ACE2活性對(duì)人類(lèi)心血管疾病有保護(hù)作用，在血透和慢性腎臟病的患者中升高，缺乏ACE2對(duì)心血管是有負(fù)向作用的，可導(dǎo)致心臟功能退化，加速心臟、腎臟、血管的病理進(jìn)程［6－7］。

ACE2主要分布于心臟、腎臟和睪丸。ACE2在腎臟主要分布于腎血管內(nèi)皮和腎小管上皮細(xì)胞，血漿ACE2活性在慢性腎臟病早期即開(kāi)始升高，隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，腎小球小管結(jié)構(gòu)被破壞，ACE2活性出現(xiàn)逐漸下降，所以在維持性血透患者中，腎臟來(lái)源的ACE2相對(duì)少一些，這類(lèi)患者ACE2的來(lái)源可能主要來(lái)自心臟。CAC作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的鈣化和損傷，血管內(nèi)皮的鈣化和損傷會(huì)刺激ACE2升高［8］，這可能導(dǎo)致了這類(lèi)患者ACE2和CAC存在一定相關(guān)性。

總之，本文結(jié)果初步證實(shí)了維持性血液透析患者ACE2和CAC存在弱相關(guān)性，但其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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