陳 玲，田霞輝，陳菲菲，林 婷，梁 文

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510280）

腎臟嗜酸細(xì)胞腺瘤（Renal oncocytoma，RO）是一種少見(jiàn)的良性腫瘤，患者缺乏典型的臨床癥狀，約3%~7%誤診為嫌色細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌[5]，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)治療方案有重要意義。筆者搜集經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的4例RO資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院2011年1月—2013年10月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的RO患者，共4例，全部為女性，年齡41~65歲，平均53歲?；颊吲R床癥狀不典型，3例分別因心臟不適、胃食管反流或腎結(jié)石查體發(fā)現(xiàn)，1例患者因腰部疼痛、不適檢查發(fā)現(xiàn)。2例術(shù)前診斷為腎癌，1例為乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤，患者經(jīng)手術(shù)（3例）或穿刺（1例）病理證實(shí)，隨訪至今2~3年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 CT掃描檢查

采用Philips Brilliance 64排螺旋CT檢查，2例行中上腹部CTA，2例行CT常規(guī)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查?；颊邫z查前常規(guī)禁食8小時(shí)，CT檢查前30分鐘服水800~1 000 mL。掃描參數(shù)為管電壓120.0 kV，管電流300.0 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚1 mm，對(duì)比劑（優(yōu)維顯）劑量約80~90 mL，注射流速3.0~4.5 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

就腫塊的部位、平掃表現(xiàn)（包括密度、瘤內(nèi)出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪、纖維及瘢痕組織等）、強(qiáng)化模式、包膜等進(jìn)行分析。所有病例腎靜脈及下腔靜脈均未見(jiàn)瘤栓，腎門及腹主動(dòng)脈旁均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3例病灶位于右腎，1例位于左腎。腫塊多位于腎皮質(zhì)區(qū)，向腹腔或腎盂突出，腎皮質(zhì)受壓呈杯口狀，邊界清楚，最大者范圍約60 mm×58 mm×55 mm。平掃腫塊密度不均勻，實(shí)質(zhì)部分以等密度為主（CT值約35 HU），內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)低密度區(qū)（對(duì)應(yīng)大體病理所見(jiàn)的蒼白色纖維瘢痕組織，CT值約25 HU），低密度區(qū)主要位于中央，有1例向周圍延伸（圖2a）。增強(qiáng)掃描1例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，3例有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，2例皮質(zhì)期可見(jiàn)“輻輪狀”強(qiáng)化（圖1b），1例腫塊表面可見(jiàn)供養(yǎng)動(dòng)脈；1例低密度區(qū)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)小囊樣更低密度影（病理證實(shí)為纖維組織粘液樣變）（圖1c）。腫瘤內(nèi)未見(jiàn)明確出血、壞死、囊變、鈣化、脂肪等表現(xiàn)。

2.2 病理結(jié)果

大體肉眼觀察腫瘤為圓形或類圓形，切面為黃色或紅色，其中3例可見(jiàn)蒼白色纖維瘢痕病灶。鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈多邊形、立方狀，胞漿豐富，含粗大嗜酸顆粒，呈巢索狀、腺泡狀排列，未見(jiàn)明確核分裂像及壞死，間質(zhì)水腫或透明變；免疫組化：CD10（+）、CK弱（+）、CK7（-）、CEA（-）、VIM（-）、P53（-）、KI67約3%（+）。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

嗜酸細(xì)胞腺瘤被用于描述發(fā)生在唾液腺、腎臟、腎上腺和胰腺等器官的良性腫瘤，最早由Jaffe于1932年提出。它是一種起源于腎皮質(zhì)近曲小管上皮罕見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為少部分可能起源于遠(yuǎn)曲小管或集合管上皮的閏細(xì)胞[10]。發(fā)病率約占腎腫瘤的3%~7%[2]。嗜酸細(xì)胞腺瘤在各年齡段都可發(fā)生，兒童、高齡老人都有報(bào)道，好發(fā)于60歲以上，男性較女性多見(jiàn)（男女比例約為2∶1），常為單側(cè)發(fā)病。本組病例發(fā)病年齡偏低，平均年齡53歲，且均為女性，可能與樣本數(shù)小有關(guān)。

圖1 女，42歲，左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。圖1a為平掃，圖1b~1d為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期。平掃左腎中部類圓形腫塊向腎盂突出，大小約37.9 mm×38.5 mm×31.0 mm，密度不均。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫塊呈輻輪狀強(qiáng)化，局部可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)。髓質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度下降，部分低密度區(qū)可見(jiàn)多房囊性變（粘液樣變性），部分可有不同程度強(qiáng)化。腎盂期病灶可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。Figure 1. A 42-year-old female with oncocytoma in the left kidney.Figure 1a:Pre-contrast CT scan.Figure 1b~1d:Post-contrast CT scan.On CT plain scan,the lesion is about 37.9mm×38.5mm×31.0 mm, with uneven density.And it protrudes into the renal pelvis.It shows spoke-wheel-like enhancement in the cortico-medullary phase.Then the attenuation decreases gradually in the parenchymal phase,and still displays delayed enhancement in the excretory phase.

圖2 女，64歲，右腎下極腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。圖2a為平掃，圖2b，2c，2d為增強(qiáng)掃描。平掃邊緣為稍高密度。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶不均勻強(qiáng)化，以邊緣強(qiáng)化為主，中央低密度區(qū)亦可見(jiàn)強(qiáng)化。髓質(zhì)期及排泄期腫塊強(qiáng)化較皮質(zhì)期明顯并向中央低密度區(qū)擴(kuò)大。邊緣可見(jiàn)明顯強(qiáng)化的包膜結(jié)構(gòu)。Figure 2. A 64-year-old female with oncocytoma in the middle part of right kidney.Figure 2a: Pre-contrast CT scan.Figure 2b~2d:Post-contrast CT scan.The lesion is uneven in density on pre-contrast CT scan.It shows enhancement mainly in the edge in the cortico-medullary phase.Then the attenuation gradually increases to the central part in the parenchymalphase and excretory phase.Enhanced pseudo-capsule can be seen around the margin.

3.2 CT表現(xiàn)

RO起源于腎皮質(zhì)，常由腎皮質(zhì)向外膨脹性生長(zhǎng)。本組3例向腹腔內(nèi)突出，1例向腎盂突出，其CT表現(xiàn)有一定特征：①腫塊平掃密度多數(shù)不均勻，實(shí)質(zhì)部分為等密度，纖維或瘢痕組織密度稍低于正常腎實(shí)質(zhì)，多數(shù)位于中央，可向周圍延伸。②既往文獻(xiàn)報(bào)道大部分RO常表現(xiàn)為類似腎癌 “快進(jìn)快出”表現(xiàn)，即皮質(zhì)期較明顯均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，髓質(zhì)期強(qiáng)化程度下降并低于腎臟髓質(zhì)，腎盂期與腎實(shí)質(zhì)密度相近。筆者認(rèn)為，忽略腫瘤的組成成分而單純?cè)u(píng)價(jià)病灶的強(qiáng)化方式意義不大。若病灶以纖維細(xì)胞或瘢痕組織為主，通常為“快進(jìn)慢出”或“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)；反之，若病灶纖維或瘢痕組織較少，則更傾向?yàn)椤翱爝M(jìn)快出”強(qiáng)化表現(xiàn)。本組3例有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)，可能與病灶纖維或瘢痕組織含量較多有關(guān)。③85%的RO為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)輻輪狀強(qiáng)化，曾被部分學(xué)者認(rèn)為是RO的特征之一[3]。后來(lái)發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌和少數(shù)透明細(xì)胞癌也可有此特征，故此征象只能作為一種參考或傾向性診斷。楊曉坤等[4]認(rèn)為如果CT動(dòng)脈期和延遲期均出現(xiàn)“車輻征”，應(yīng)疑診為RO。本組2例出現(xiàn)此征象，此征象在皮質(zhì)期觀察最佳。④53.9%RO中央可出現(xiàn)星狀瘢痕結(jié)構(gòu)。Eiss等[8]認(rèn)為瘢痕是腫瘤生長(zhǎng)緩慢缺血所致，故腫瘤越大，出現(xiàn)瘢痕的概率越高；直徑大于3 cm，發(fā)生率為63%；直徑小于3 cm，發(fā)生率為13%。本組2例有類似表現(xiàn)，直徑均大于3 cm，4例均有不等量的纖維或瘢痕組織。⑤瘤內(nèi)出血、壞死等征象罕見(jiàn)，鈣化、脂肪、囊變相對(duì)少見(jiàn)。這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組有1例纖維組織因?yàn)橥诵行宰兌纬啥喾啃孕∧夷[，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道亦見(jiàn)類似報(bào)道[9]，國(guó)內(nèi)廖茜等報(bào)道了1例單房囊腫鈣化[1]。這些征象可作為與腎癌鑒別的一個(gè)要點(diǎn)。⑥有相對(duì)完整的包膜樣結(jié)構(gòu)。本組3例包膜樣結(jié)構(gòu)強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷

RO主要與以下腫瘤鑒別：①腎嫌色細(xì)胞癌：無(wú)論起源、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)還是病理學(xué)特點(diǎn)，它與RO有許多相似之處。但腎嫌色細(xì)胞癌是一種少血供的惡性腫瘤，可有瘢痕和鈣化，但瘢痕較RO少見(jiàn)，囊變和壞死較多見(jiàn)。②腎透明細(xì)胞癌：為富血供腫瘤，瘤內(nèi)出血、壞死、囊變多見(jiàn)，部分囊變區(qū)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化表現(xiàn)。③乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤：CT平掃呈相對(duì)高密度，向腎外突出，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，以快進(jìn)慢出方式多見(jiàn)，常有缺血壞死區(qū)，但無(wú)囊變區(qū)[6]。④后腎腺瘤：好發(fā)于女性，單發(fā)多見(jiàn)。CT平掃為等或稍高密度，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，可伴局灶性出血、壞死、囊變，約20%出現(xiàn)鈣化，部分腫塊內(nèi)可出現(xiàn)脂肪密度灶[7]。

RO的CT表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合患者年齡，如腫瘤主要位于腎皮質(zhì)區(qū)并突向腎外或腎盂生長(zhǎng)，平掃等密度，有“輻輪狀強(qiáng)化”表現(xiàn)，中央瘢痕組織及包膜樣結(jié)構(gòu)，無(wú)明確瘤內(nèi)出血、壞死、鈣化、脂肪、囊變等改變，應(yīng)考慮本病可能。

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