姚利華，卞柳利，李 君，王永杰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院CT室，上海 202150）

頭頸部血管病變是腦出血性及腦缺血性疾病的主要病因，治療不及時(shí)嚴(yán)重影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量。因此，早期的診斷和治療顯得尤為重要。隨著MSCT不斷發(fā)展，其軟硬件功能進(jìn)一步完善，CTA技術(shù)日漸成熟，頭頸部CTA已成為一種常規(guī)檢查手段，特別是在頸部動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面完全可替代常規(guī)DSA[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年1月—2013年3月臨床高度懷疑有腦血管病變而作頭頸部3D-CTA檢查的78例患者，男51例，女26例。年齡34~87歲，平均67.5歲。本研究通過上海市新華醫(yī)院崇明分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所示患者檢查前均簽署知情同意書。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床高度懷疑有腦血管病變者。②根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù) （BMI），患者入選標(biāo)準(zhǔn)：BMI大于 18.5、小于24。③入選血壓標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓 60~ 90 mmHg，收縮壓90~130 mmHg。

1.2 儀器與方法

采用西門子公司Siemens Definition AS 64排螺旋CT機(jī)。患者仰臥于掃描床上，頭部正中線與CT縱軸定位光標(biāo)重疊，聽眶線垂直于床面。頭部?jī)蓚?cè)用專用固定軟塞固定，并采用西門子公司提供綁帶進(jìn)一步固定頭部，囑患者在檢查過程保持頭部不動(dòng)以免造成圖像運(yùn)動(dòng)偽影。自主動(dòng)脈弓起始部到頭頂部作軸位CT容積掃描。掃描參數(shù)采用機(jī)器自帶CARE Dose 4D功能，掃描層厚0.4 cm，螺距0.8，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，掃描野26.0 cm×26.0 cm，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度128×0.6 cm。對(duì)比劑碘帕醇（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司），碘離子濃度為37 g/100 mL,高壓注射器采用MALLLINCKRODT雙筒，經(jīng)左側(cè)肘靜脈以5 mL/s注入造影劑80 mL、隨后以同等流速注射等滲生理鹽水40 mL沖洗。采用bulos智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)閾值設(shè)定為100 HU，掃描時(shí)間約8~10 s。根據(jù)CT預(yù)掃描圖像顯示，受檢者智能觸發(fā)監(jiān)測(cè)點(diǎn)不同隨機(jī)分為兩組，升主動(dòng)脈組 （39例）和主動(dòng)脈弓組（39例）。升主動(dòng)脈組智能觸發(fā)點(diǎn)位于升主動(dòng)脈區(qū)域和主動(dòng)脈弓組智能觸發(fā)點(diǎn)位于主動(dòng)脈弓區(qū)域。

1.3 圖像處理與分析

將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳至后臺(tái) （Syngo MultiModality Workplace）工作站。進(jìn)行多平面重建、最大密度投影及容積再現(xiàn)成像，獲得頭頸部的CTA圖像。由兩位高年資放射診斷醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行盲法評(píng)分，意見不統(tǒng)一，進(jìn)行協(xié)商取得一致意見。重建圖像的質(zhì)量評(píng)分根據(jù)梁琰[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈強(qiáng)化均勻且明顯，管壁光滑銳利，分支顯示好，定為5分；頭頸部動(dòng)脈血管顯示好，主要分支顯示好，遠(yuǎn)端分支顯示較好定為4分；動(dòng)脈主干顯示好主要分支顯示較好，遠(yuǎn)端顯示欠佳定為3分；動(dòng)脈密度不均勻，邊緣欠光滑，且遠(yuǎn)端分支顯示不清，可診斷定為2分；動(dòng)脈強(qiáng)化不明顯，血管邊緣毛糙，主要?jiǎng)用}及分支顯示不清，不能診斷定為1分。進(jìn)行血管內(nèi)對(duì)比劑充盈程度比較：分別測(cè)量主動(dòng)脈弓部、頸總動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血管強(qiáng)化CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

兩組圖像質(zhì)量評(píng)分滿意率通過χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將升主動(dòng)脈組和主動(dòng)脈弓組的主動(dòng)脈弓層面、頸總動(dòng)脈舌骨層面、大腦中動(dòng)脈層面、基底動(dòng)脈層面的強(qiáng)化CT值合并計(jì)算，取其平均值分別代表相關(guān)層面的強(qiáng)化CT值；兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例中CTA重建圖像質(zhì)量能夠診斷71例，21例達(dá)到5分標(biāo)準(zhǔn)，其中2例來自升主動(dòng)脈，18例來自主動(dòng)脈弓部。23例達(dá)到4分標(biāo)準(zhǔn)，其中6例是升主動(dòng)脈，16例是主動(dòng)脈弓部。18例達(dá)到3分標(biāo)準(zhǔn)，其中12例是升主動(dòng)脈，5例主動(dòng)脈弓部。9例達(dá)到2分標(biāo)準(zhǔn)，均來自升主動(dòng)脈，7例失敗，全部來自主動(dòng)脈升部，失敗率為8%，主動(dòng)脈升部失敗率為15%，見圖1、2。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（χ2=13.282，P=0.01），見表1。

表1 兩組圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

兩組圖像各段血管強(qiáng)化平均值比較：主動(dòng)脈弓組對(duì)比劑強(qiáng)化明顯高于升主動(dòng)脈組，見圖3、4。各段血管強(qiáng)化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（P=0.000），見表2。

表2 兩組檢查各層面動(dòng)脈CT值比較（HU）

3 討論

頭頸部血管CTA是一種非創(chuàng)傷性的檢查方法，具有很高準(zhǔn)確率，檢查時(shí)間較短、掃描速度快、費(fèi)用成本低、并發(fā)癥較少、安全無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，而且通過強(qiáng)大的硬件優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)的圖像后處理技術(shù)，使頭頸部血管在短時(shí)間內(nèi)一次成像，實(shí)現(xiàn)了真正意義的各向同性掃描，極大的提高了檢查速度和檢查質(zhì)量，簡(jiǎn)化了操作程序，實(shí)現(xiàn)各個(gè)方位、多角度觀察分析頭頸部動(dòng)脈血管，使之使用起來更加便利、得心應(yīng)手。廣泛的推廣于臨床，有利于臨床診斷。

智能跟蹤掃描技術(shù)是采用預(yù)監(jiān)測(cè)程序Bolus-Tracking技術(shù)[3-4]，在注射造影劑后，對(duì)選擇監(jiān)測(cè)層感興趣區(qū)（ROI）進(jìn)行連續(xù)不間斷掃描，直至ROI CT值到達(dá)設(shè)定閾值，開始啟動(dòng)掃描，采集數(shù)據(jù)，能夠很好把握動(dòng)脈血管強(qiáng)化時(shí)間，保證觸發(fā)指令在最佳時(shí)相啟動(dòng)[5]。避免出現(xiàn)因人工計(jì)算延遲時(shí)間和患者心功能的個(gè)體差異導(dǎo)致的誤差。此技術(shù)能夠顯著提高增強(qiáng)效果，降低增強(qiáng)失敗幾率[6]。

由于頸部軟組織層次豐富，血管較多，主要有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，且位置相互接近，管徑較細(xì)小，平掃圖像比較難于區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈?；颊卟蛔灾鬟\(yùn)動(dòng)，往往使得監(jiān)測(cè)點(diǎn)漂移到血管外[7]。其中一部分頸動(dòng)脈本身有病變，有的頸動(dòng)脈起始部就有狹窄或閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)法作為感興趣區(qū)（ROI）監(jiān)測(cè)。另外對(duì)比劑到達(dá)并通過頸動(dòng)脈的速度快，心功能的個(gè)體差異對(duì)頸動(dòng)脈血液流速的影響明顯。

頭頸部3D-CTA感興趣區(qū)設(shè)在升主動(dòng)脈區(qū)域往往由于主動(dòng)脈搏動(dòng)，可能使監(jiān)測(cè)點(diǎn)位置出現(xiàn)偏移，且部分病例可因頭臂靜脈和上腔靜脈干擾偽影導(dǎo)致提前觸發(fā)掃描[8]，上腔靜脈干擾偽影使得ROI得到假象觸發(fā)閾值而提前掃描，并未真達(dá)到觸發(fā)的閾值，使得頸動(dòng)脈血管強(qiáng)化不均勻，管壁毛糙，不光滑，大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈輕度顯影。本文中失敗7例均監(jiān)測(cè)層設(shè)在主動(dòng)脈升部，均由于上腔靜脈高濃度對(duì)比劑放射狀干擾偽影，使得ROI CT值到達(dá)設(shè)定閾值而提前掃描，從而使得動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑未能達(dá)到峰值，對(duì)比劑未能與血液完全混合，造成動(dòng)脈血管狹窄或者中斷假陽(yáng)性檢查結(jié)果，未能到達(dá)預(yù)期效果，影響診斷。

選擇主動(dòng)脈弓作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，其解剖特點(diǎn)容易區(qū)分，管徑較大選擇中心區(qū)域不會(huì)受到管壁鈣化及患者輕微移動(dòng)影響。達(dá)到監(jiān)測(cè)閾值時(shí)，啟動(dòng)掃描檢查床無(wú)需移動(dòng)，直接從主動(dòng)脈弓部掃描，右頸總動(dòng)脈起始于頭臂干，而左頸動(dòng)脈起始于主動(dòng)脈弓的頂部，不存在主動(dòng)脈開口被截?cái)?。根?jù)廖熙英[9]在16層CT上研究80 HU作為最佳閾值，而本研究是在64層螺旋CT，掃描速度快，頭頸部動(dòng)靜脈回流快，為了減少靜脈影對(duì)動(dòng)脈觀察的影響，閾值設(shè)定為100 HU，使得掃描時(shí)相與各級(jí)動(dòng)脈強(qiáng)化峰值基本一致。不會(huì)造成靜脈過度充盈。

綜上所述，取得優(yōu)質(zhì)CTA圖像應(yīng)在動(dòng)脈血管對(duì)比劑濃度峰值期完成掃描，過早掃描或過晚掃描均會(huì)影響圖像質(zhì)量。合理選擇監(jiān)測(cè)點(diǎn)可以保證頭頸部CTA檢查能在動(dòng)脈對(duì)比劑峰值完成掃描。主動(dòng)脈弓部智能觸發(fā)成功率高，是頭頸部3D-CTA較為理想的智能觸發(fā)點(diǎn)。

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