張雪峰

（撫順市清原縣中醫(yī)院放射科，遼寧 撫順 113300）

尺骨撞擊綜合征是一種由于尺側腕關節(jié)負荷增加而導致的退變狀態(tài)[1]，表現為尺骨陽性變異（尺骨長于橈骨）、壓迫月骨和三角骨，導致骨缺血性壞死。常規(guī)X線檢查即可診斷。筆者收集本院2009年1月—2013年6月確診的27例尺骨撞擊綜合征的臨床及X線表現進行分析，進一步提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男17例，女10例。年齡27~74歲，平均39.7歲，其中14例為腕關節(jié)疼痛就診，13例為外傷就診。腕關節(jié)疼痛病史均大于2月。有橈骨遠端骨折12例，尺骨中下段骨折1例。特殊用手工種10例。本組患者均有不同程度的腕部疼痛和局部軟組織腫脹，部分腕關節(jié)活動受限。

1.2 檢查方法

所有病例均用柯達Classic CR。肘關節(jié)屈曲90°、肩關節(jié)外展90°后前位腕關節(jié)攝片。采用Gelbeman等[2]的平行線法測量，即尺骨頭關節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠端關節(jié)面的平行線之間的距離差，尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。

1.3 診斷標準

本組病例均參照宋海濤等[3]提出的診斷標準：①有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史。②腕部旋轉或尺偏、受壓時腕部尺側疼痛，腕部活動受限。③遠端尺橈關節(jié)區(qū)域彈響，壓痛，尤其在尺腕關節(jié)間隙的背側和外側。④腕部X線片大多數可見尺骨相對橈骨長2 mm以上。

2 結果

2.1 尺骨變異

27例尺骨撞擊綜合征中，尺骨陽性變異25例，變異范圍2.0~4.9 mm，平均2.9 mm，占全部病例的92.6%。尺骨中性變異者2例，占全部病例的7.4%。無陰性變異者。

2.2 月骨、三角骨及尺骨莖突骨質改變

單純月骨尺側端小囊狀低密度影14例，單純三角骨外側或腰部小囊狀低密度影5例，部分囊性病灶周圍伴有硬化，二者均有改變者4例。月骨小囊狀低密度影合并尺骨小囊狀低密度影3例，三角骨低密度影合并尺骨頭小囊狀改變2例，單純尺骨頭小囊狀改變合并關節(jié)面軟骨下硬化2例。

2.3 其他X線征象

8例橈骨遠端陳舊性骨折，合并尺橈關節(jié)脫位4例。2例有橈骨中上段陳舊性骨折伴尺橈下關節(jié)脫位。2例橈骨遠端關節(jié)面異常向背側傾斜。腕關節(jié)普遍骨質疏松4例，1例尺骨遠端骨折，合并尺骨莖突游離3例。

3 討論

尺骨撞擊綜合征定義為由于尺骨頭、尺骨莖突與腕三角纖維軟骨復合體（TFCC）發(fā)生撞擊以及腕尺側過重負載引起的一組癥候群。Cerezal等[1]將尺骨撞擊綜合征歸納為尺側腕部撞擊綜合征里面，其他還包括尺骨創(chuàng)傷綜合征、繼發(fā)于尺骨莖突不連的尺側腕部撞擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征及鉤月撞擊綜合征。正常情況下遠端尺橈關節(jié)處的尺橈骨基本上處于同一平面，如果尺骨相對于橈骨長出2 mm以上，則通常認為是異常增長。尺骨變異又稱為尺橈骨指數，是指尺骨與橈骨遠端關節(jié)面的相對長度關系。二者相等為尺骨中性變異，尺骨長于橈骨為尺骨陽性變異，尺骨短于橈骨為尺骨陰性變異。尺骨撞擊綜合征僅有少數發(fā)生于尺骨中性變異和尺骨陰性變異者。由于尺骨陽性變異使原來尺橈骨按正常比例分擔的腕部力量過分集中到尺骨上，使腕部運動不平衡，并且發(fā)生撞擊和運動范圍受限，腕尺側的軟組織血供和滑液營養(yǎng)障礙，韌帶和三角纖維軟骨盤易于磨損，進而使腕骨和尺側的軟組織發(fā)生退變。由此可見，先天性尺骨陽性變異，尺橈骨遠端骨折、骨不連或由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染導致橈骨頭或橈骨切除造成橈骨相對縮短，進而長期反復的前臂旋轉和握力的作用均可使尺腕關節(jié)發(fā)生退行性變，導致該征發(fā)生[6]。本組13例外傷病因中，有1例為尺骨骨折而導致尺骨撞擊綜合征。

尺骨撞擊綜合征主要臨床表現為腕部活動受限，腕部旋轉或尺側偏時疼痛，壓痛，前臂旋前、旋后運動時癥狀可加重。臨床上并非少見，但在實際工作中檢出率依然不高，究其原因主要是基層醫(yī)院部分醫(yī)生缺乏對相關知識的認識；在對橈骨遠端骨折的隨訪復查中，一般僅限于骨折錯位和成角的糾正、骨折斷端的愈合情況，忽視了橈骨長度的恢復對腕關節(jié)功能的影響；對久治不愈的腕部疼痛，歸結于腕部軟組織損傷，沒有全面地對疼痛的原因進行詳細的分析[4]。

尺骨撞擊綜合征首選X線檢查。標準的X線片可以很好的顯示尺骨陽性變異程度，尺骨、月骨和三角骨關節(jié)面下的骨質硬化、囊變，尺橈關節(jié)的協(xié)調性等。尺骨撞擊綜合征中受累的骨質改變主要為關節(jié)面下骨質硬化和囊變?？梢詾閱我还鞘芾郏部梢詾槟硟蓧K骨或三骨同時受累，累及部位多在月骨和三角骨近側關節(jié)面下和尺骨頭關節(jié)面下。由于尺骨頭與月骨解剖位置鄰近易發(fā)生撞擊而形成橋連狀態(tài)而產生持久性壓迫，因此，尺骨陽性變異的病例中月骨發(fā)病率明顯大于三角骨。本組病例中月骨發(fā)病率約66.7%，與文獻相符合，單純三角骨囊變4例（占14.5%），崔二峰等[6]認為單純三角骨囊變發(fā)生原理可能是尺骨頭與月骨偏離橋連狀態(tài)，而形成尺骨頭與三角骨橋連狀態(tài)有關。在受累骨中可以囊變?yōu)橹靼橹車h(huán)狀硬化，或硬化區(qū)內有小的囊變，通常囊變與硬化同時存在。發(fā)生于月骨的小囊變多位于尺側近端，發(fā)生于三角骨者多位于近端外側或腰部。當受累骨僅有骨質硬化而關節(jié)面是光整的，表明關節(jié)面下骨質尚未破壞，應屬于病變的較早期階段，而當出現囊性病變時受累骨的關節(jié)面多會毛糙不光整，表明關節(jié)面下已經出現骨質破壞，應屬于病變的相對較晚期改變。骨質硬化代表了應力增加所致的反應性骨質增生，而囊變則代表骨質缺血壞死[8]。CT檢查可顯示骨質的細微變化，但與常規(guī)X線一樣，仍不能顯示尺骨撞擊綜合征患者腕骨缺血壞死早期改變，對臨床高度懷疑尺骨撞擊綜合征患者，應盡早行MRI檢查，MRI對骨髓變化敏感，在骨損傷早期就能反映出骨髓水腫性改變，可做到早期診斷[7]。

尺骨撞擊綜合征的鑒別診斷[5-6]主要有尺骨沖擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、月骨缺血性壞死等。尺骨沖擊綜合征是由短縮的尺骨撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈假關節(jié)形成造成的尺側腕部疼痛，于旋前、旋后運動時加重，該病多由尺骨短縮所致。尺骨莖突撞擊綜合征由尺骨莖突或分離的尺骨莖突碎片撞擊三角骨而致的尺側腕部疼痛，典型病史多為局限于尺骨莖突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏時加重。常見于尺骨莖突長于6 mm或尺骨莖突指數大于0.12的患者。該病于平片上可見患側尺骨莖突與三角骨距離較對側變窄，尺骨莖突硬化、增生、變扁，尺骨莖突及三角骨“對吻”囊變、游離體形成等。腕鉤月撞擊綜合征見于Ⅱ型月骨，有此型月骨的患者當鉤骨和月骨反復撞擊和摩擦后可導致近極軟骨軟化，引起相應的臨床癥狀。單純月骨缺血壞死是因為腕骨滋養(yǎng)血管的損傷、供血減少或消失，導致月骨掌側或全部出現缺血壞死，影像表現為全月骨的硬化、塌陷及碎裂。

尺骨撞擊綜合征可有保守治療和手術治療。保守治療包括患側腕部休息、制動，改變腕部活動方法，服用非甾體藥物等。手術治療一般有尺骨短縮截骨術及尺骨遠端晶片切除術等。

總之，常規(guī)X線檢查可對大部分尺骨撞擊綜合征作出明確診斷，對僅有腕部尺側間歇性疼痛、活動受限或有特殊手部作業(yè)史，X線片發(fā)現尺骨陰性變異的患者,可進行MR檢查確診。

[1]Cerezal L,del Pinal F,Abascal F,et al.Imaging findings in ulnar-sided wrist in paction syndromes[J].Radiographics,2002,22 (1):105-121.

[2]Gelberman RH,Salamon RB,Jurist JM,et al.Ulnar variance in kienbocks disease[J].J Bone Joint Surg(Am),1975,57(3):674-676.

[3]宋海濤，田萬成，盧全忠，等.尺骨撞擊綜合征的特點及早期診斷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（8）：706-709.

[4]程衛(wèi)忠.尺骨撞擊綜合征的X線和CT診斷 [J].浙江臨床醫(yī)學，2009，8（8）：880-881.

[5]路來金，宮旭，劉志剛，等.腕月骨無菌性壞死的病因學研究[J].中華手外科雜志，2002，18（4）：242-244.

[6]崔二峰，張國富，王剛，等.尺骨撞擊綜合征X線及MRI診斷[J].實用放射學雜志，2011，27（7）：1066-1068.

[7]韓悅，廉志強.尺骨撞擊綜合征的MRI表現[J].中華放射學雜志，2000，34（7）：479-481.

[8]Matthew M,Tomaino M,John E.Ulnar mipaction syndrome[J]. Hand Clin,2002,21(6):567.