劉 齋，何 麗，董強強，祁宇軒，任慶云

（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031）

灰質異位是由于神經元不能移行到正常的位置而形成的大腦皮質發(fā)育障礙。根據其發(fā)生的位置分為3類：腦室旁結節(jié)狀灰質異位（Periventricular nodular heterotopia，PNH），皮質下灰質異位及帶狀灰質異位[1]。PNH是最常見的一種灰質異位，表現(xiàn)為大小不等的神經元結節(jié)襯于側腦室的表面，常與中樞神經系統(tǒng)其它畸形并存。筆者收集我院2008年1月—2013年6月經MRI診斷的PNH 40例，分析PNH中結節(jié)的位置是否與合并其它腦發(fā)育畸形密切相關，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

MRI檢查發(fā)現(xiàn)PNH患者40例，其中男25例，女15例，年齡3月～45歲，中位年齡18歲。主要臨床表現(xiàn)為癲癇27例、精神運動發(fā)育遲緩11例，雙足下垂1例，幻覺妄想狀態(tài)1例。

1.2 檢查方法

采用GE Signa Excite Twinspeed 1.5T磁共振掃描儀，顱腦MRI掃描包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR及矢狀面T1WI。掃描參數：T1WI（T1flair）：TR 1750ms，TE 24ms,TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；FLAIR：TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms；層厚/間距：6 mm/1 mm，矢狀面層厚/間距：5 mm/1 mm。15例行薄層快速擾相梯度回波序列掃描，掃描參數：TR 7.58 ms，TE 1.59 ms，TI 400 ms。

1.3 資料分析方法

每例病人均分析PNH結節(jié)的位置、數量及單雙側分布。根據結節(jié)在側腦室的位置不同分為3組：第一組結節(jié)在側腦室的前角和/或側腦室體部稱為前部型PNH，第二組結節(jié)僅位于側腦室三角區(qū)、枕角或顳角稱為后部型PNH，第三組結節(jié)位于側腦室全段者稱為彌漫型PNH。結節(jié)的位置與合并其他畸形的關系，使用χ2檢驗分析3組PNH合并其他腦發(fā)育畸形有無顯著性差異，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 PNH病變分布、結節(jié)數目及不同分型所占比例

40例病人中，結節(jié)單側分布24例（60%），雙側分布16例（40%）。15例（37.5%）結節(jié)數目<5個，5例（12.5%）結節(jié)數目5~10個，20例（50%）結節(jié)數目>10個。前部型PNH 12例（30%）（圖1），后部型PNH 13例（32.5%）（圖2~7），彌漫型15例（37.5%）（圖8，9）。

2.2 PNH合并其它腦發(fā)育畸形的結果

40例PNH病人合并皮質發(fā)育畸形18例，其中合并多微腦回畸形12例，腦裂畸形3例，皮質下灰質異位3例。后部型PNH較彌漫型PNH及前部型PNH更容易合并大腦皮質發(fā)育異常，分別為12例（92.3%）、5例（33.3%）和1例（8.3%），3組間有顯著性差異（3組比較P＜0.001；表1）。PNH合并胼胝體發(fā)育異常9例，其中，彌漫型5例（33.3%），后部型3例（23.1%），前部型1例（8.3%），3組間有顯著性差異（P＜0.05；表2）。PNH合并腦白質減少17例，其中，前部型2例（16.7%），后部型7例（53.8%），彌漫型8例（53.3%），前部型明顯低于后兩組（P＜0.05），而后部型與彌漫型間無顯著性差異（P＞0.05；表3）。PNH合并腦室擴張12例，其中，彌漫型6例，后部型5例，前部型1例，多數病人與胼胝體發(fā)育異常并存，其中7例與胼胝體發(fā)育不良并存，2例與胼胝體不發(fā)育并存。

表1 3種類型PNH合并大腦皮質發(fā)育畸形的比較

表2 3種類型PNH合并胼胝體發(fā)育異常的比較

表3 3種類型PNH合并腦白質減少的比較

3 討論

3.1 病因與發(fā)病機理

PNH是由于一簇神經元不能由胚胎性室管膜區(qū)移行到發(fā)育中的大腦皮質而導致的室管膜下灰質結節(jié)沿著側腦室壁分布。從胚胎發(fā)育及致病基因方面PNH均與皮質下灰質異位及帶狀灰質異位有明顯的不同[2]。組織學觀察，異位的神經元形態(tài)大體正常，以孤立或成簇的狀況存在，但缺乏適當的突觸間聯(lián)系[3]。不同類型的PNH的病因尚不清楚，傳統(tǒng)觀點認為是神經元移行異常，最新研究表明可能是由于神經室管膜的損傷，引起神經元在放射狀神經膠質的附著中斷，導致神經元不能移行到中間區(qū)和皮質區(qū)，而使神經元結節(jié)仍停留在腦室的表面。除了基因異常的原因外，在神經元增殖及移行前期，機械性神經室管膜破壞也可以引起PNH[4]?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多數PNH都是由X染色體上的Xq28 FLNA基因突變導致的[5-6]，F(xiàn)LNA基因表達損害引起放射狀神經膠質支架的破壞，使神經元不能移行到大腦皮層[7]。這些病人異位結節(jié)的典型表現(xiàn)為雙側對稱分布，主要位于側腦室體前部及前角區(qū)，女性病人多見。ARFGEF2基因的突變會引發(fā)常染色體隱性PNH并伴有頭小畸形。ARFGEF2是ADP核糖基化因子——鳥嘌呤核苷酸交換蛋白之一，負責ADP核糖基化因子的激活。ARFGEF2基因的突變導致大腦畸形的機制還未知,但在小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn),該基因在小鼠早期的胚胎發(fā)育中至關重要。缺乏該基因的卵子和缺乏該基因的精子結合后的受精卵未發(fā)育到胚胎的四細胞時期就夭折了[8]。

3.2 PNH病變的部位及其與合并其他腦畸形的關系

Gonzalez等[4]根據異位結節(jié)的位置將PNH分為3類：在側腦室的前角和/或側腦室體部稱為前部型PNH，結節(jié)僅位于側腦室三角區(qū)、枕角或顳角稱為后部型PNH，結節(jié)位于側腦室全段者稱為彌漫型PNH；其對200例PNH病例分析發(fā)現(xiàn)，后部型PNH并發(fā)大腦皮質發(fā)育異常，腦白質減少及中腦、小腦畸形明顯多于其他兩型。本組病例中，后部型PNH較彌漫型及前部型更容易合并大腦皮質發(fā)育異常，發(fā)生率分別為92.3%，33.3%和8.3%，3組間有顯著性差異（3組比較P＜0.001），與Gonzalez的結果基本一致。Mandelstam等[9]報道了50例雙側后部型PNH，其中有98%病人合并先天性腦發(fā)育異常，有超過74%病人出現(xiàn)后顱窩、胼胝體后部、海馬及后部大腦皮層發(fā)育異常，認為后部型PNH更易合并其他腦結構的發(fā)育異常；后部型PNH不僅是單純的神經元移行異常，而且是后部或外側裂下方腦彌漫性發(fā)育性異常的一部分。后部型PNH易合并大腦皮質發(fā)育異常及中后腦發(fā)育異常的原因可能是，枕葉及顳葉位于大腦半球的后部，與大腦半球前部比較，可能與中/后腦基因表達有更多的重疊[4]。彌漫型PNH與大腦皮質發(fā)育異常及腦干發(fā)育異常沒有明顯關系，而與中后腦發(fā)育異常密切相關。在基因突變方面后部型PNH與前部型PNH及彌漫型PNH也存在明顯區(qū)別，前者與FLNA基因突變沒有關系，而后兩者與FLNA基因突變密切相關[6，9]。本組病例中，后部型PNH腦白質體積明顯減少發(fā)生率明顯高于前部型PNH，而與彌漫型PNH無明顯差異。文獻報道，一些神經元移行疾病，如無腦回畸形，常常合并軸索的連接異常，因此推測調控神經元移行及軸索外生長的基因是密切相關聯(lián)的；同理，也可以認為大腦皮層發(fā)育異常尤其是后部PNH也可以出現(xiàn)軸索的連接異常，而產生腦白質減少[10-11]。本組病例中有12例（30%）合并腦室擴張，多見于彌漫型PNH及后部型PNH，Parrini等[6]認為是腦積水導致腦室擴張，Mandelson等[9]認為是發(fā)育異常所致，筆者支持后者的觀點，其一是因為這些病人沒有顱內壓增高的臨床及其他影像學表現(xiàn)，其次，本組12例腦室擴張病人中9例合并胼胝體發(fā)育異常，后者也是腦室擴大的常見原因。

3.3 PNH與癲癇

PNH的主要臨床表現(xiàn)是癲癇發(fā)作，本組病例中有27例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。病理研究顯示腦室周圍異位的結節(jié)與鄰近其他異位結節(jié)及結節(jié)外的腦區(qū)多數情況下有疏松的連接，一些結節(jié)與其上方發(fā)育異常的大腦皮質較其他部位有更多的連接[12-13]。癲癇活動可能是由于結節(jié)本身的內源性致癇原及其與結節(jié)相連的大腦皮層共同形成的[12-14]。此外，PNH常常合并其他大腦皮層發(fā)育異常，如多微腦回畸形及腦裂畸形等，本組中占45%，這些皮層發(fā)育異常也是重要的致癇原之一[15]。

總之，PNH病人結節(jié)的位置與合并其他腦發(fā)育畸形密切相關，根據結節(jié)在側腦室的位置分布，分為前部型PNH、后部型PNH和彌漫型PNH，后部型PNH較彌漫型PNH及前部型PNH更容易合并其他腦發(fā)育畸形。

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