李 濤，李亞峰，閆麗娟

（寶雞市中心醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721008）

組織的彈性或硬度主要由組織分子的構(gòu)成及其組織形式所決定，組織結(jié)構(gòu)的不同病理狀態(tài)其彈性或硬度存在著較大的差異。慢性腎?。–KD）的診斷依據(jù)是腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過率而與病因無關(guān)，腎臟在多種病因反復(fù)持續(xù)損傷下，早期發(fā)生腎小球損害、伴有腎間質(zhì)或腎小管病變，隨著病情的進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)槟I小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮即慢性腎衰（CRF）。如能早期診斷將大大提高患者的生活質(zhì)量改善預(yù)后。CKD的診斷目前仍主要依賴腎穿刺活檢。本研究利用聲觸診組織定量分析（VTQ）測(cè)定腎實(shí)質(zhì)的剪切波速度（SWV），與腎穿刺活檢病理結(jié)果對(duì)照，探討VTQ技術(shù)無創(chuàng)性定量診斷彌漫性腎損害的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年2—4月我院就診患者130例。對(duì)照組：70例腎功能檢查正常，既往無腎病及其他慢性疾病病史（如高血壓、糖尿病等）的健康人群，男45例，女25例，年齡13~65歲，平均34.2歲。CKD組：我院腎病內(nèi)科住院患者58例，男46例，女12例，年齡13~58歲，平均32.3歲，病程3月~5年，所有患者均有腎活檢病理結(jié)果及超聲檢查和血Scr/BUN結(jié)果，均符合K/DOQI對(duì)CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用西門子公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭，頻率4 MHz，配有VTQ定量分析軟件。

受檢者取側(cè)臥位，探頭置于側(cè)腰部8~11肋間，行腎冠狀斷面及橫斷面檢查。觀察腎大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)量皮質(zhì)厚度，彩色多普勒檢測(cè)腎動(dòng)脈、腎靜脈血流流速，做出常規(guī)診斷。隨后進(jìn)入VTQ模式，冠狀斷面掃查，依次測(cè)量腎上、中、下極腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及腎竇區(qū)的SWV，同一位置檢測(cè)>5次，取穩(wěn)定的3次結(jié)果計(jì)算平均值作為測(cè)量結(jié)果，以上、中、下極平均SWV作為最終結(jié)果用于統(tǒng)計(jì)。取樣過程中盡量保持探頭與掃查部位的垂直和固定，并囑患者屏氣，測(cè)量深度<5 cm，記錄和保存圖像。全部病例由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師以單盲法進(jìn)行檢查。

將對(duì)照組70例140個(gè)腎臟按腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及腎竇區(qū)分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)得正常人各區(qū)域95%可信區(qū)間范圍。然后對(duì)CKD組測(cè)得的SWV與對(duì)照組可信區(qū)間進(jìn)行對(duì)照分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CKD組病例包括腎小球疾病48例，其中慢性腎小球腎炎19例，腎病綜合征12例，系膜增生性腎小球腎炎11例，IgA腎病3例，膜性腎病3例；間質(zhì)性腎炎8例，高血壓腎病2例；血Scr/BUN異常者28例。

同組間上、中、下極SWV比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組與CKD組組內(nèi)SWV比較均為腎皮質(zhì)>腎髓質(zhì)>腎竇，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，CKD患者腎皮質(zhì)SWV減低，測(cè)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而腎髓質(zhì)和腎竇區(qū)SWV差異不顯著（P>0.05），見表1，圖1，2。左、右腎之間各區(qū)域SWV比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

對(duì)照組腎皮質(zhì)區(qū)SWV 95%可信區(qū)間為2.1~4.6 m/s，將CKD組患者VTQ結(jié)果與血Scr和BUN結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，并以患者病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，行統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)計(jì)數(shù)比較，兩者的陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CKD組患者VTQ檢查陽性率明顯高于血Scr和BUN檢查（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者間SWV（m/s）

表2 CDK組兩種檢查方法的陽性率對(duì)比

3 討論

CKD腎損害是由多種因素引起的腎單位的損傷，與病因無關(guān)，在不同時(shí)期可有不同的病理改變，CKD早期由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，輕度或部分腎單位結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，患者常無癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及常規(guī)超聲聲像圖無明顯改變。當(dāng)腎小球?yàn)V過率降至20%~35%時(shí)，才發(fā)生氮質(zhì)血癥，此時(shí)常規(guī)超聲檢查可有改變，但缺乏特異性。因此，CKD的早期診斷對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，控制病情的發(fā)展具有重要的臨床意義。

VTQ是利用聲脈沖幅射力成像（ARFI）及剪切波傳播原理[2]，由探頭向感興趣區(qū)發(fā)射一系列脈沖波，形成剪切波并測(cè)量SWV，剪切波的速度依賴于感興趣區(qū)組織的彈性順應(yīng)力。組織彈性好、順應(yīng)力強(qiáng)，SWV就高；組織萎縮，腎間質(zhì)纖維硬化造成腎實(shí)質(zhì)彈性下降、順應(yīng)力差，SWV就低。慢性腎損傷引起的腎組織結(jié)構(gòu)的病理改變，可表現(xiàn)為組織彈性及順應(yīng)力的變化。因此VTQ可應(yīng)用于CKD早期診斷及腎臟功能的評(píng)估。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，腎臟各區(qū)域SWV由高到低依次為腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)和腎竇，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相吻合[3]。其原因與腎臟的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，腎皮質(zhì)主要由腎小球構(gòu)成，腎小球是由迂曲成團(tuán)的血管袢組成，其彈性順應(yīng)力較好；腎髓質(zhì)主要結(jié)構(gòu)為富含水分的腎小管，彈性順應(yīng)力較腎皮質(zhì)差；腎竇主要為腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盞、腎盂和脂肪組織等，結(jié)構(gòu)疏松，彈性順應(yīng)力最差。臨床上彌漫性腎損傷多為腎小球病變，而腎小球主要分布在腎皮質(zhì)，因此腎皮質(zhì)區(qū)的SWV改變最敏感。通過分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，隨著CKD的病情進(jìn)展，腎皮質(zhì)區(qū)SWV逐漸減低。病理改變表明慢性腎損害，腎小球由最初的球袢皺縮、基膜增厚逐漸發(fā)展為腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化[4]，最終導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)纖維化而變硬，彈性順應(yīng)力減低。可見VTQ不僅可對(duì)慢性腎損害作出診斷，還可對(duì)病變的進(jìn)展做無創(chuàng)性評(píng)估。

目前，VTQ在臨床應(yīng)用中還存在諸多不足，檢查時(shí)要求患者屏住呼吸密切配合，探測(cè)深度僅為5 cm，對(duì)于體型肥胖、體質(zhì)衰弱不能合作的患者受到限制。血管波動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等都會(huì)造成測(cè)值的偏差甚至失敗，因此在檢查過程中應(yīng)規(guī)范操作，多次重復(fù)測(cè)量取平均值。

總之，VTQ作為一種功能性超聲成像的新技術(shù)，在一定程度上可以無創(chuàng)的反映出組織的彈性變化，為慢性腎損害的早期診斷、病變的分級(jí)和評(píng)估腎功能提供了全新的方法，在腎臟疾病的定量診斷中具有重要價(jià)值。

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