段麗芬，徐 虹，何 萍，單麗萍

（1.北京四季青醫(yī)院超聲科，北京 100097；2.中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853）

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，近年來隨著社會的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率的不斷上升，該病的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢。由于CSP臨床癥狀不典型，僅憑停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或腹痛等癥狀及相關(guān)輔助檢查很難做出及時準(zhǔn)確的診斷。本病早期易發(fā)生誤診和漏診，隨著妊娠的進(jìn)展，可導(dǎo)致子宮破裂及出血，或者在清宮中更易出現(xiàn)難以控制的大出血而危及生命。本文通過回顧分析解放軍總醫(yī)院超聲科2010年3月—2013年6月3年期間的45例CSP的聲像圖特點，旨在總結(jié)TV-CDFI診斷該病的超聲特征，為臨床早期診斷和治療提供可靠的依據(jù)，并評價其經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注藥治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年3月—2013年6月診斷為CSP的患者45例，年齡22～45歲，平均32歲，經(jīng)TV-CDFI并輔以血尿HCG、腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查，其中經(jīng)TV-CDFI確診39例，誤診6例，術(shù)后診斷2例為宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)，1例為難免流產(chǎn)，1例為稽留流產(chǎn)，1例為宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn),1例為宮頸妊娠。

1.2 儀器與方法

使用GE-E8、GE-V730、ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套入無菌避孕套將其置入陰道后穹窿或側(cè)壁處，常規(guī)掃查子宮、雙附件及盆腔，重點觀察妊娠囊著床部位，特別是子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或包塊，進(jìn)一步觀察其大小、形態(tài)，有無卵黃囊、胎芽或胎心搏動及其瘢痕妊娠內(nèi)部及周圍血流情況。妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮肌層的厚度，與宮腔、宮頸的關(guān)系，根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行診斷和處理。

1.3 經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下（CDUGP）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注藥治療

患者在術(shù)前需抽血查血清四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、凝血四項、血常規(guī)、肝腎功、血HCG，穿刺治療前囑患者排空膀胱，16例患者行CDUGP其中經(jīng)陰道后穹窿（14例），經(jīng)腹（2例）子宮瘢痕妊娠處穿刺局部注射甲氨喋呤（MTX）治療。患者取膀胱截石位（經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)）或平臥位（經(jīng)腹超聲引導(dǎo)），常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位選擇穿刺點，對孕囊型病例超聲引導(dǎo)下21GPTC針直入瘢痕妊娠囊內(nèi)，先將羊水抽出，再注入MTX（圖3）；對團(tuán)塊型病例將穿刺針直入病灶內(nèi)血流信號較豐富處注入MTX（MTX每50mg用1ml生理鹽水溶解配制，一般注入50~75mg）注射完畢后拔針，操作全過程監(jiān)測生命體征，術(shù)后每周復(fù)查血HCG、觀察有無陰道流血和出血量的多少、有無腹痛及彩色多普勒超聲監(jiān)測包塊縮小及血流情況。

2 結(jié)果

本組45例患者均有剖宮產(chǎn)史，19例患者有典型聲像圖特征：子宮如相應(yīng)孕周大小，宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未探及妊娠囊回聲，子宮內(nèi)膜增厚或不厚，于子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處探及完整妊娠囊回聲 （圖1，2），其中9例妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及胎心搏動，妊娠囊最大約5.9 cm×2.9 cm×3.3 cm，胎芽長約2.9cm；最小約1.2cm×0.9cm×0.9cm，胎芽長約0.3cm；估測最大超聲孕周9周5天,最小超聲孕周5周6天。4例妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊、胎芽，未見胎心搏動；2例妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊但未見胎芽及胎心搏動；3例妊娠囊皺縮變形；1例患者診斷為雙胎妊娠（雙絨雙胎），一妊娠囊位于剖宮產(chǎn)切口處，大小約2.7 cm× 1.7 cm×2.6 cm，內(nèi)見卵黃囊及胎芽，胎芽長約1.2 cm，可見胎心搏動，CDFI示子宮前壁下段至宮頸上段血流豐富，另一妊娠囊位于宮腔，大小約2.0cm×0.9cm× 1.6 cm，其內(nèi)可見卵黃囊，未見明確胎芽及胎心搏動，考慮胚胎停育可能性大。

23例患者無上述典型聲像圖特征，于子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處探及不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或偏高回聲團(tuán)塊；3例患者則表現(xiàn)為子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，以上回聲均位于瘢痕處，孕囊或團(tuán)塊與膀胱間的子宮肌層菲薄，CDFI顯示孕囊或團(tuán)塊周圍血流豐富，呈低阻血流頻譜。

45例經(jīng) TV-CDFI診斷為 CSP的患者經(jīng)CDUGP剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注藥治療16例，15例反復(fù)多次超聲復(fù)查顯示剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊逐漸縮小至消失（圖4），血HCG也逐漸下降至正常范圍，均獲得臨床治愈，治療成功率93.8%。1例經(jīng)穿刺治療后血HCG下降，但有陰道流血、腹痛加劇，后在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮下段壁薄，與膀胱粘連，可見胚胎組織植入膀胱后壁，行子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、膀胱修補(bǔ)術(shù)及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)3例，藥物保守治療6例，宮腔鏡或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除術(shù)加清宮術(shù)12例，子宮動脈栓塞化療7例，經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、膀胱修補(bǔ)術(shù)1例，39例經(jīng)上述臨床證實診斷，診斷準(zhǔn)確率為86.7%，誤診6例，術(shù)后診斷2例為宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)，1例為難免流產(chǎn)，1例為稽留流產(chǎn)，1例為宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn),1例為宮頸妊娠。

圖1 剖宮產(chǎn)切口處可見孕囊，內(nèi)見卵黃囊胎芽及胎心搏動。 圖2 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠穿刺注藥前，瘢痕處可見不規(guī)則孕囊，內(nèi)見卵黃囊胎芽。 圖3 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺針直入瘢痕妊娠囊內(nèi)，抽出羊水。 圖4經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)MTX局部注射治療后，孕囊消失，可見不均質(zhì)回聲。Figure 1. The gestational sac with yolk sac and fetal pole and cardiac beating can be seen within the cesarean scar. Figure 2. Before the treatment under transvaginal ultrasound-guidance.The irregular gestational sac with yolk sac fetal pole can be seen within the cesarean scar. Figure 3.The 21GPTC needle was stabbed into the gestational sac,then amniotic fluid was aspirated out. Figure 4. Under the guidane of transvaginal ultrasound local MTX was injected.The gestational sac disappeared and the heterogeneous echo nodule could be seen instead.

3 討論

由于CSP患者的臨床癥狀不典型，和流產(chǎn)相似，均表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或腹痛等癥狀，僅憑臨床癥狀和輔助檢查很難作出及時準(zhǔn)確的診斷[1]。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，是臨床上一個危險的病癥，如果不能早期診斷及時終止妊娠，可能會導(dǎo)致子宮破裂引起大出血而危及生命，因此早期診斷具有非常重要的臨床意義，而在各種檢查診斷該病的方法中，彩色多普勒超聲檢查是首選的檢查方法，具有無創(chuàng)、直觀、簡單易行、可重復(fù)性等優(yōu)點，尤其是TV-CDFI檢查，可以清晰顯示子宮瘢痕妊娠處是否有妊娠囊或包塊，病灶與子宮漿膜層的距離，該處子宮肌層的厚度，同時TV-CDFI可顯示妊娠囊或包塊周圍血流，大部分CSP妊娠囊周圍顯示豐富血流信號，結(jié)合血HCG水平，對診斷CSP及治療方法、評估治療效果起到很大作用[2]。

根據(jù)近年相關(guān)CSP的聲像圖特征將其分為孕囊型、團(tuán)塊型和混合型[2-3]，本組經(jīng)TV-CDFI顯示孕囊型19例，團(tuán)塊型23例，混合型3例。Ash等[4]結(jié)合彩色多普勒在Godin的基礎(chǔ)上對CSP的超聲影像提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；④妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層菲??；⑤附件區(qū)未見包塊，除CSP破裂外，子宮直腸凹無游離液體。本組39例CSP患者聲像圖表現(xiàn)均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中孕囊型19例具有上述典型聲像圖表現(xiàn)，團(tuán)塊型23例無上述典型聲像圖表現(xiàn)，于子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處探及不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或偏高回聲團(tuán)塊符合Weimin[5]所描述的超聲特征；混合型3例則表現(xiàn)為子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，以上回聲均位于瘢痕處，孕囊或混合回聲團(tuán)塊與膀胱間的子宮肌層菲薄，CDFI顯示孕囊或團(tuán)塊周圍血流豐富，呈低阻血流頻譜。

本組45例經(jīng)TV-CDFI診斷的CSP中經(jīng)手術(shù)證實誤診6例，術(shù)后診斷2例為宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)，1例為難免流產(chǎn)，1例為稽留流產(chǎn)，1例為宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn),1例為宮頸妊娠,總的診斷準(zhǔn)確率為86.7%，Rotas等報道其診斷率為86.4%[6]，本組診斷率與其報道接近。

因該病的臨床表現(xiàn)無特異性，在檢查中需要與宮內(nèi)妊娠、難免流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠、子宮動靜脈瘺等疾病鑒別，以防發(fā)生誤診和漏診，從而有效地提高超聲診斷率。經(jīng)TV-CDFI檢查具有較高的敏感度，同時結(jié)合血HCG檢查，臨床上能夠有效降低誤診率，提高CSP的早期診斷準(zhǔn)確率從而為臨床醫(yī)生制定CSP治療方案、評定療效及術(shù)后隨訪提供重要的指導(dǎo)依據(jù)。

Feichtinger等[7]首次報道超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療異位妊娠，這種治療方法通過穿刺針直接進(jìn)入孕囊，抽出羊水，使孕囊及胎芽枯萎死亡，血HCG下降，且穿刺針直接進(jìn)入病灶血流較豐富處注入MTX，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛使胚胎死亡基礎(chǔ)上可提高局部藥物濃度，而到達(dá)更好的治療效果。本組16例患者經(jīng)CDUGP剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注射MTX治療，15例均獲臨床治愈，該方法治療CSP臨床療效肯定，具有直觀清晰顯示子宮瘢痕妊娠處、操作簡單、定位準(zhǔn)確、是一種有效的微創(chuàng)治療方法。6例在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，在超聲引導(dǎo)下能明確妊娠囊與宮腔間的關(guān)系，能清除病灶，避免盲目清宮引起子宮穿孔致嚴(yán)重大出血甚至危及生命。

綜上所述，CSP臨床癥狀不典型，與相關(guān)疾病鑒別困難，而TV-CDFI具有典型的聲像圖特征，可以清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍，病灶與子宮漿膜層的距離，該處子宮肌層的厚度及血流情況能早期及時準(zhǔn)確的診斷CSP，從而為臨床醫(yī)生制定治療方案、評估治療效果及術(shù)后隨訪提供重要的指導(dǎo)依據(jù)。同時經(jīng)CDUGP剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶穿刺注藥也是治療該病有效的微創(chuàng)治療方法，避免手術(shù)給患者帶來創(chuàng)傷和痛苦，保留患者生育能力，有效提高婦女的生命和生活質(zhì)量，越來越引起臨床醫(yī)生的重視。

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