傅丹旦

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310006）

指導：何若蘋

何若蘋治療郁證之經(jīng)驗淺析

傅丹旦

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310006）

指導：何若蘋

何若蘋主任中醫(yī)師認為，郁之為病，首當論心，甘麥大棗湯為最常用之解郁名方，然臨床雜證之多，惟養(yǎng)心尚不足治郁，故辨證乃臨床遣方用藥之精髓，常將郁證分為陰常不足、氣機失調(diào)、痰凝氣結、氣血瘀滯4型，配合甘潤緩急養(yǎng)心之劑治之。

郁證 中醫(yī)藥療法 甘潤緩急養(yǎng)心

王履的《五郁論》中有云：“凡病之起，多由于郁，郁者，滯而不通之義?！睔v代醫(yī)家對郁病之治觀點不一。李東垣從脾胃治郁，主補脾土；朱丹溪從痰治郁，強調(diào)開郁；葉天士善從通絡治血郁。浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院何若蘋主任中醫(yī)師認為，郁之為病，首當論心。“心藏神”、“心為五臟六腑之大主”，心氣虛，心營不足，失于涼潤寧靜，不能濡養(yǎng)心脈，則心陽過亢，正如《景岳全書·郁證》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”仲景之甘麥大棗湯為何師臨床最常用之解郁名方，以淮小麥養(yǎng)心陰，大棗補心氣，炙甘草調(diào)理和中，遂成補益心陰、養(yǎng)心安神之劑。就氣陰之不足程度調(diào)整小麥和大棗之劑量比，每每用于臨床頗為有效。當然，臨床雜證之多，惟養(yǎng)心尚不足治郁，故辨證乃何師臨床遣方用藥之精髓，常將郁證分為以下4型配合甘潤緩急養(yǎng)心之劑治之。

1 陰常不足之郁

元·朱丹溪在《格致余論》中有“陽常有余，陰常不足”之論，明·張景岳又提出“陽非有余，陰亦不足”，是謂陰氣難成易虧?！澳晁氖帤庾园胍病保凶影税?、女子七七，便精絕經(jīng)斷。年逾四十，本已腎水不足、陰精虧虛，加之平日勞心過度、營陰暗耗，則易陰不涵陽、相火偏旺；而肝腎同源，肝陰亦不足，致肝絡失養(yǎng)，氣機不暢，郁而化熱化火。臨床常出現(xiàn)烘熱陣作、煩恚易怒、心悸失眠、脅肋隱痛不舒、胃脘痞悶、口干咽燥、頭暈乏力等陰虛內(nèi)熱之癥。何師常謂，陰虛致郁者宜求其本，臨床常予養(yǎng)陰方配以開宣郁熱之品治之，并以辨其病位之不同而用方各異。肝腎之陰不足者，則予滋補腎陰之劑六味地黃丸加減，使陰陽調(diào)和，郁悶自舒。若肝陰血不足，則予棗仁安神湯，養(yǎng)心安神解郁。若心肺之陰不足、郁而化熱者，則予仲景之百合地黃湯清熱潤肺、養(yǎng)心益陰，以陰柔之品來泄熱救陰；梔子豉湯清宣郁熱，以清透之品來宣散無形之胸中邪熱。

案一.韓某，女，55歲。2013年4月30日初診。

患者月事已停8月，上月又行一次，曾患甲肝、乙肝小三陽（肝功能指標無異常），近右脅時有隱痛，郁悶不舒，口干咽燥，頸腰椎疾患，頭暈，舌苔薄，脈細弦。治宜養(yǎng)陰柔肝益腎為先。處方：

生地12g，北沙參15g，當歸9g，枸杞20g，麥冬9g，延胡索20g，川楝子10g，淮山藥15g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓20g，澤瀉12g，炙龜版18g，佛手12g，淮小麥30g，炙甘草12g，紅棗30g，蒲公英30g。14劑。水煎服，1日1劑。

藥后脅肋部隱痛諸證已瘥，原方續(xù)服14劑以鞏固善后。

按：患者月事已亂，正值經(jīng)斷陰虛之候。腎氣漸衰，沖任虧損，陰血不足。肝陰不足，則脅肋部隱痛不舒；氣郁生熱、郁熱不散犯胃，則口干咽燥；頭暈實乃下焦陰虛，肝陽上亢之象。方選《續(xù)名醫(yī)類案》之一貫煎合錢乙之六味地黃丸，補益腎水、清平相火，配以金鈴子散疏肝達木、柔肝止痛，輔以甘麥大棗湯養(yǎng)心潤燥。炙龜版一味，為血肉有情之品，除滋陰補虛外，還能引藥之所達。一派養(yǎng)陰藥中加入佛手理氣解郁，使全方滋而不膩，陰陽調(diào)和，則能降火除煩。

2 氣機失調(diào)之郁

《經(jīng)》曰：“凡氣血有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證?！薄稄埵厢t(yī)通》卷三曰：“郁證多緣于神志不伸，而氣先受病”。謂肝主疏泄、調(diào)暢氣機，肝氣郁結不舒，氣機升降失調(diào)，則氣滯而郁。論其治之如《證治匯補·郁證》言：“法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之。”《景岳全書》論治五郁之木郁也謂“木郁達之”。所謂“達”，即通暢之義也。何師認為諸郁均為“郁”結于心中，宜升宜散，舒其氣機，通其脈絡，則郁結自化。臨床上，何師巧用仲景之四逆散宣達郁滯。柴胡宣陽解郁，使陽氣外達；枳實破滯氣開脾郁；芍藥疏肝和血；炙甘草調(diào)胃和中。同時由其加減化裁的逍遙散、柴胡舒肝散也為臨床常用之劑。若遇婦人之肝郁腹痛，多予當歸芍藥散，平補平瀉解肝郁；若氣滯較重，久而瘀積，可予枳實芍藥散，理氣化瘀開郁，化熱化火則合用丹梔，清泄肝經(jīng)郁熱。

案二.吳某，女，74歲。2013年3月21日初診。

患者以驚恐刺激后，緊張焦慮驚恐不寧為時3月，夜寐服西藥而眠，四肢發(fā)冷，納少，大便不暢（似無力排便），舌苔白，脈弦。治宜疏達寧心為先。處方：

柴胡12g，枳實12g，白芍20g，炙甘草10g，淮小麥40g，紅棗30g，生地15g，百合30g，丹參30g，棗仁20g，五味子10g，生龍齒20g，焦山梔10g，淡豆豉15g，郁金15g，合歡花12g，玫瑰花10g。7劑。水煎服，1日1劑。

藥后緊張焦慮有所緩解，寐況略有改善。遂以原方去生龍齒，加夜交藤30g，續(xù)服14劑以善后。

按：患者因情志刺激，遂肝氣郁結。陽氣郁于內(nèi)，不能達于四末則四肢發(fā)冷，無力排便，緊張焦慮寐難安。舌苔白、舌下紋黯，為脾胃虛弱并內(nèi)有瘀血之象，合為肝脾失調(diào)、氣滯血瘀之征。何師聯(lián)合運用仲景方治之，四逆散合甘麥大棗湯，疏達肝郁、濡養(yǎng)心神。并以百合地黃湯、梔子豉湯，清透體內(nèi)之郁陽使之外達，滋養(yǎng)心肺，棗仁安神湯養(yǎng)心安眠。輔以郁金、合歡花、玫瑰花加強行氣開郁、涼血祛瘀之力。諸方合用，以增其效。

3 痰凝氣結之郁

《脾胃論》曰：“在人則清濁之氣皆從脾胃而出……清陽出上竅，濁陰出下竅，一升一降，人體氣機生生不息?！比魵鈾C升降失常，則痰從中生。痰之為物，或由脾失健運，聚濕生痰；或由肺失宣肅，凝津為痰，或因腎陽不足，無力蒸化。痰可隨行游走，所到之處，阻礙氣機，郁滯不暢，化熱化火，膠結不通。痰隨氣升，上擾神明，則出現(xiàn)頭痛眩暈、神志不清；痰阻于肺，則見胸悶氣喘、呼之不暢；痰蒙心竅，則見心煩不寐、癲癇狂躁；痰停中焦，則表現(xiàn)為噯氣痞滿、不思飲食。痰常易結于咽喉，《金匱·婦人雜病篇》有云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！贝讼殿B痰凝于咽中，咯之不出，吞之不下，似有物于喉，又無物之見，《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》謂之“梅核氣”。此類患者何師臨床用藥尤重視健脾，脾得健運，則一身之痰得以漸化，從而抑制木郁，反克為勝。當然，雖為痰郁，但六郁之首氣郁也常共存，理氣之法不可偏頗，治當肝脾同調(diào)。若濕阻氣滯者，多配以蒼術、香附、佛手片；而郁痰久易化熱，如見熱之象，或煩或渴或躁，或舌紅苔黃脈數(shù)者，可予黃連溫膽湯或菖蒲郁金湯化裁。

案三.郭某，男，19歲。2013年4月16日初診。

患者訴日前曾感邪，現(xiàn)晨起白痰較多，咽喉阻滯時感不舒，郁悶寡歡，舌苔白，脈弦。治宜疏肝理氣、解郁化痰為先。方以半夏厚樸湯合越鞠丸加減。處方：

姜半夏12g，川樸15g，茯苓20g，蘇梗15g，干姜6g，川芎15g，蒼術12g，制香附12g，焦山梔10g，淡豆豉10g，生草10g，化橘紅8g，雞內(nèi)金15g，郁金15g，淮小麥30g，白術12g，紅棗15g。7劑。1日1劑，水煎服。

藥后諸癥均有所改善，以原方續(xù)服以善后。

按：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器。”患者感邪后，痰多，痰氣搏結于咽喉，遂謂之“梅核氣”，致使咽喉阻滯不舒。且患者素有肝氣不舒，脾胃虛弱，故頑痰凝結不化。方選《金匱》之半夏厚樸湯解郁化痰、順氣降逆，越鞠丸理氣解郁、寬中除滿。配伍梔子豉湯，宣解無形之郁熱；甘麥大棗湯，甘潤緩急、養(yǎng)心安神。白術健脾祛濕，橘紅理氣化痰，加強健脾化痰之力。郁金一味妙也，行氣解郁、清心涼血，為入血分之氣藥，能降下火氣，奏理氣解郁之功。

4 氣血瘀滯之郁

古有“頑痰多瘀血”之說，《類證治裁·郁證》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜辛苦涼潤宣通?！币蛴魟t氣滯，久必化熱，耗傷陰液，血脈郁滯不通，終積滯成瘀。清·王清任對郁證中血行郁滯型則提出：“急躁，平素平和，有病急躁，是瘀血”，運用活血化瘀法治療久郁之血瘀證。而何師臨床尤注重詳問病史，病久之人多顧及瘀血，從神情、舌脈等多方面可相互參證。內(nèi)有瘀血之人易瘀而化熱，常出現(xiàn)煩恚、狂躁、語言多亂、行為失常之象?；鲋ㄖT多，有活血化瘀、破血逐瘀、軟堅祛瘀等，而何師認為理氣活血通絡是治療本病的關鍵，臨床常靈活運用王清任之癲狂夢醒湯。而活血之品易傷及脾胃、耗傷陰精、動血出血。病久之人多痰、濕、瘀諸證互雜，常宜詳辨，謹慎施藥。

案四.張某，男，28歲。2013年5月30日初診。

患者曾診為精神分裂癥（病史9年，3次住院），現(xiàn)仍服“百憂解”、“德巴金”等西藥，時有煩恚、暴躁發(fā)作，大便日行，舌苔薄、舌質(zhì)紅、舌下紋黯，脈弦。治宜理氣活血通絡為先。處方：

陳皮10g，丹參30g，柴胡12g，大腹皮10g，赤芍15g，桑白皮15g，炒蘇子12g炙草10g，桃仁9g，淮小麥40g，紅棗30g，焦山梔10g，淡豆豉12g，郁金15g，合歡皮15g。14劑。水煎服，1日1劑。

6月20日復診：患者主訴生活欠規(guī)律，午夜方睡晚起，服中藥后寐況改善，大便日行，舌苔薄、舌質(zhì)紅，脈弦。宜原旨出入：原方加川芎18g、百合30g、生地15g，改桃仁12g。續(xù)服14劑。

三診：患者訴服中藥后煩恚急躁諸證有改善（自停西藥），舌下紋黯較退、舌苔薄，脈弦，再宗原旨出入。于原方去陳皮，加夏枯草12g、青蒿12g。續(xù)服之。

按：患者病史9年，積郁成瘀，瘀而化熱，陰精已虧，肝陽上亢，一派氣血瘀滯、陰虛內(nèi)熱之象。方選癲狂夢醒湯加減，理氣活血、解郁化痰。方中丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，柴胡、郁金、合歡皮疏肝理氣解郁，陳皮行氣開胸，蘇子、桑白皮、大腹皮燥濕化痰、下氣利水，合以梔子豉湯、甘麥大棗湯解郁養(yǎng)心。全方濕去痰化，濁氣已降，清氣既升，氣行則血行，瘀血去，則神情自清。如《內(nèi)經(jīng)》道：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！睆驮\加川芎，加強行氣活血之力，使得久瘀緩化，積郁自開。

5 結語

何師臨床對郁證之治正如《臨證指南醫(yī)案·郁》華岫云按語所云：“不重在功補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長?！焙螏熍R床用藥精辟入微，對于郁證治療指出：“宜疏、宜開、宜緩、宜循”，切不可過急過躁。辨證在郁證中尤顯重要，提倡可多方合用，巧妙加減，君臣佐使可以單味藥或以單方論之。郁之病，心理疏導與方藥合治方能共顯其效，《臨證指南醫(yī)案·郁證》有言：“郁證全在病者能移情易性。”蓋心情愉悅，精神舒暢，氣血自調(diào)，則郁證易愈。

編輯：傅如海

R255.905

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1672-397X（2014）01-0023-03

傅丹旦（1988-），女，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)。372898297@qq.com

2013-08-06