孫美娟 熊佩華 費(fèi) 梅 陳愛(ài)平

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是繼發(fā)性腎病導(dǎo)致終末期腎衰竭的常見(jiàn)病因之一。激素是當(dāng)前西醫(yī)治療本病的常規(guī)用藥，對(duì)于重癥患者，一般加用免疫抑制劑。但由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素易導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，因而影響患者長(zhǎng)期療效。近年來(lái)，筆者應(yīng)用自擬養(yǎng)陰清利活血方配合激素治療LN陰虛內(nèi)熱型患者20例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為我院住院或門(mén)診患者，共40例，隨機(jī)分為2組。治療組20例：男1例，女19例；平均年齡（32.8±10.5）歲；平均病程（3.38±1.81）年；對(duì)照組20例：男2例，女18例；平均年齡（31.5±11.2）歲；平均病程（3.26±1.49）年。2 組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)制定[1]：面頰部皮疹；盤(pán)狀紅斑；光過(guò)敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；腎臟損害；神經(jīng)受累；血液系統(tǒng)受累；免疫學(xué)異常（抗ds-DNA抗體增高，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性）；抗核抗體陽(yáng)性4項(xiàng)可診斷為SLE，SLE已確診，加上以下任何一條可診斷為L(zhǎng)N：持續(xù)蛋白尿（+）以上；鏡下血尿（紅細(xì)胞>10個(gè)/高倍鏡視野）；有管型尿或腎功能不全。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)LN陰虛內(nèi)熱證中醫(yī)證候診斷根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]制定。主癥：持續(xù)低熱，斑疹鮮紅，脫發(fā)，口干咽痛，盜汗，五心煩熱。次癥：腰膝酸軟，關(guān)節(jié)肌肉隱痛，浮腫，耳鳴，失眠。舌脈：舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)陰虛內(nèi)熱證候標(biāo)準(zhǔn)，且治療前狼瘡活動(dòng)指數(shù)≥10分。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并心血管、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）嚴(yán)重胃腸疾病及有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神病患者；（6）合并有糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺疾病等內(nèi)分泌疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予潑尼松片頓服。1mg/（kg·d），4～8周后緩慢減量至維持量。此外，根據(jù)病情對(duì)癥給予降壓、護(hù)肝、抗凝等治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服養(yǎng)陰清利活血方。方藥組成：生地黃15g，玄參10g，生黃芪10g，山茱萸10g，川芎10g，赤芍10g，丹參10g，茜草10g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g。每日1劑，濃煎成100mL/包水煎液，分早晚2次溫服。

2組患者均以3個(gè)月為1個(gè)療程。療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前后血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、肌酐清除率（Ccr）、尿蛋白/肌酐比值（TP/Cr-U）和狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）的變化。

3.2 檢測(cè)方法

血清VEGF采用雙抗體夾心ELISA方法測(cè)定，試劑盒由中國(guó)太陽(yáng)生物工程有限公司提供；Ccr、TP/Cr-U由我院生化室檢測(cè)。

3.3 狼瘡活動(dòng)指數(shù)評(píng)定

根據(jù)1992年Bombardier等[2]提出SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI）判斷SLE病情活動(dòng)：（1）癲癇發(fā)作；（2）精神病變；（3）器質(zhì)性腦綜合征；（4）視力障礙；（5）顱神經(jīng)受損；（6）狼瘡性頭痛；（7）腦血管意外；（8）血管炎；（9）關(guān)節(jié)炎；（10）肌炎；（11）管型尿；（12）血尿；（13）蛋白尿；（14）膿尿；（15）新皮疹；（16）脫發(fā)；（17）黏膜潰瘍；（18）胸膜炎；（19）心包炎；（20）低補(bǔ)體血癥；（21）抗ds-DNA抗體效價(jià)升高；（22）發(fā)熱；（23）血小板減少（<10×109/L）；（24）白細(xì)胞減少（<3×109/L）。其中（1）～（8）每項(xiàng)分別計(jì)8分；（9）～（14）每項(xiàng)分別計(jì) 4 分；（15）～（21）每項(xiàng)分別計(jì)2分；（22）～（24）每項(xiàng)分別計(jì)1分。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析，以P<0.05為有顯著性差異。

3.5.1 2組Ccr及TP/Cr-U變化比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組治療前后Ccr及TP/Cr-U比較

3.5.2 2組血清VEGF水平及SLEDAI比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血VEGF水平及SLEDAI比較

3.5.3 血清VEGF水平與SLEDAI相關(guān)性分析 治療前，經(jīng)Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析，40例患者血清VEGF水平與SLEDAI呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝0.681，P<0.05）；VEGF與TP/Cr-U亦呈顯著正相關(guān)（r值為0.769，P<0.05）。

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種以自身反應(yīng)細(xì)胞的活化和大量自身抗體的產(chǎn)生為主要免疫病理學(xué)特點(diǎn)的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織疾病，其通過(guò)免疫復(fù)合物沉積等途徑而造成多個(gè)系統(tǒng)和器官損害。SLE患者臨床出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)者約占35%～90%，若結(jié)合免疫病理檢查，則約有80%～100%的SLE患者出現(xiàn)不同程度的腎臟受累。近期研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子超家族參與了結(jié)締組織疾病的發(fā)生、發(fā)展，VEGF又名血管通透因子，為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子超家族成員，以自分泌或旁分泌的方式使血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、增生、遷移和浸潤(rùn)，共同參與了新生血管的有絲分裂，并營(yíng)養(yǎng)血管、促進(jìn)新生血管的形成[3]。Robak等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF在SLE患者中有較高水平的表達(dá)，并與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)。廖蘊(yùn)華等[5]通過(guò)對(duì)不同腎臟病理類(lèi)型的LN患者的腎臟組織進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)VEGF不僅表達(dá)在足細(xì)胞及集合管，甚至系膜細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的腎間質(zhì)均出現(xiàn)VEGF過(guò)度表達(dá)，研究還發(fā)現(xiàn)腎小球VEGF的表達(dá)水平與病理?yè)p害有關(guān)，損害越重，表達(dá)越多。

糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑當(dāng)前仍然是LN的首選藥物，但長(zhǎng)期使用激素不良反應(yīng)多，停藥后復(fù)發(fā)率高。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)LN的治療多采用中西醫(yī)結(jié)合方案，使療效進(jìn)一步提高。根據(jù)LN的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)毒”、“溫毒發(fā)斑”、“腎痹”、“紅蝴蝶斑”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是因稟賦不足，腎陰素虧，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾所致，其基本病機(jī)為以腎陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內(nèi)停為標(biāo)。陳氏等[6]曾對(duì)125例狼瘡性腎炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)以陰虛內(nèi)熱型最為多見(jiàn)，且可見(jiàn)于LN的任何階段，尤以活動(dòng)期慢性L(fǎng)N患者為著。基于該病陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內(nèi)停為標(biāo)的基本病機(jī)，筆者選用具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化瘀利濕功效的養(yǎng)陰清利活血方治療。方中生地黃、玄參、生黃芪益氣養(yǎng)陰，山茱萸補(bǔ)益肝腎固澀，川芎、丹參、赤芍活血化瘀通絡(luò)，茜草、蛇莓、白花蛇舌草清利熱毒，諸藥合用具有滋陰涼血、解毒化瘀、補(bǔ)虛瀉實(shí)之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF水平與TP/Cr-U呈正相關(guān)，說(shuō)明VEGF可能參與了蛋白尿的形成及腎臟損害。血清VEGF水平與SLEDAI亦呈正相關(guān)，說(shuō)明隨著疾病活動(dòng)、血管內(nèi)皮損害及臟器病變的加重，VEGF水平逐漸升高，VEGF可能成為SLE活動(dòng)度的敏感指標(biāo)之一。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰清利活血方配合常規(guī)激素治療，不僅能顯著降低患者TP/Cr-U比值及SLEDAI指數(shù)，且能顯著降低血清VEGF含量，說(shuō)明養(yǎng)陰清利活血中藥不僅能有效地抑制狼瘡活動(dòng)，減輕腎臟損傷，且推測(cè)其可能是通過(guò)下調(diào)VEGF等炎性因子的高表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)患者免疫功能，進(jìn)而減輕腎臟的炎癥狀態(tài)，減少尿蛋白的漏出，同時(shí)通過(guò)改善腎臟缺血缺氧狀態(tài)來(lái)保護(hù)腎功能，最終起到緩解LN患者病情的作用。

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