楊威 黃妍麗 高超 趙國(guó)平 姜洮洮（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

從溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)論治2型糖尿病胰島素抵抗

楊威 黃妍麗 高超 趙國(guó)平 姜洮洮
（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

目前2型糖尿病發(fā)病人群越來(lái)越多，發(fā)病者年齡又日趨低齡化，臨床治療2型糖尿病時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分病人存在胰島素抵抗這個(gè)棘手問(wèn)題。中醫(yī)藥在治療本病方面已被證實(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。以往醫(yī)家多以“陰虛燥熱”立論的思路治療本病，治療上常常采用滋陰清熱法，療效平平，不盡如人意。原因可能在于把精力過(guò)度放在本病之“標(biāo)”，而輕視了本病之“本”。從顧護(hù)脾腎之陽(yáng)的角度探究中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的理論依據(jù)及優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而為指導(dǎo)臨床用藥開拓新思路。

溫運(yùn)脾腎 2型糖尿病 胰島素抵抗

胰島素抵抗是2型糖尿病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，臨床治療時(shí)須注意改善機(jī)體胰島素的敏感性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾腎在五臟六腑中起著重要的作用，“腎為先天之本”，“脾為后天之本”。隨著年齡的增長(zhǎng)，脾腎逐漸趨于生理性衰老退化的虛性狀態(tài)。在治療2型糖尿病胰島素抵抗時(shí)我們要注意從顧護(hù)先天及后天之本的陽(yáng)氣著眼，進(jìn)而才能調(diào)動(dòng)機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能。

1 從顧護(hù)脾腎陽(yáng)氣論治的理論依據(jù)

1.1 正氣虛損是發(fā)生胰島素抵抗的重要原因中醫(yī)認(rèn)為“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”?，F(xiàn)在大多醫(yī)家認(rèn)為，胰島素抵抗亦為本虛標(biāo)實(shí)之證。研究表明，2型糖尿病胰島素抵抗存在不同程度細(xì)胞受體的缺陷，并隨病程延長(zhǎng)和虛損的加重而加重。虛損導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞受體損傷，損傷的細(xì)胞受體不能與胰島素有效結(jié)合而喪失了生理作用。受體后缺陷及受體損傷均是由于機(jī)體虛損所致，二者是同一致病機(jī)制的兩個(gè)方面，一個(gè)在細(xì)胞表面受體，一個(gè)在細(xì)胞內(nèi)部機(jī)制。胰島素抵抗是因虛而發(fā)生，因?qū)嵍l(fā)展，虛實(shí)夾雜，惡性循環(huán)所致，而正氣虛損是主要原因之一。

1.2 脾腎二臟陽(yáng)氣失衡致多臟腑機(jī)能失調(diào)《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣固，雖有賊邪，弗能害也?！痹陉?yáng)氣的推動(dòng)、激發(fā)下，人體的精血化氣、血液運(yùn)行及臟腑進(jìn)行各種功能活動(dòng)才能有序進(jìn)行。糖尿病患者雖以“陰虛燥熱”立論，若偏執(zhí)陰虛燥熱之論，只投滋陰生津、益氣養(yǎng)血之品，則有滋膩凝滯難化之弊；過(guò)服甘寒、苦寒之品，則可致脾功受損，脾陽(yáng)不振，進(jìn)而累積于相關(guān)臟腑致陽(yáng)氣漸衰，對(duì)久病、重病之人，尤其陽(yáng)虛者，更要慎用寒涼之味，否則徒耗陽(yáng)氣，而病情遷延不愈。故臨證時(shí)就必須注意顧護(hù)陽(yáng)氣，以免引起相關(guān)臟腑的功能失調(diào)。

因此，臨床辨治胰島素抵抗，要非常注意溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)，使正氣回復(fù)，從而達(dá)正復(fù)邪退?？傊?，臨證辨治，養(yǎng)陰之中不忘溫陽(yáng)，取其陽(yáng)生陰長(zhǎng)，如此則陰平陽(yáng)秘，消渴乃愈。

2 從溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)論治胰島素抵抗的臨床要點(diǎn)

2.1 要標(biāo)本兼顧，而非過(guò)度重視“標(biāo)”，輕視“本”

現(xiàn)代大多醫(yī)家認(rèn)為病理產(chǎn)物“痰”、“瘀”與胰島素抵抗有著密切的關(guān)系，基于痰濁能引起血瘀，血瘀也可導(dǎo)致痰濁，進(jìn)而多運(yùn)用“化痰、活血”的方法，這樣在論治2型糖尿病時(shí)就只重視清除疾病病理產(chǎn)物，而忽略了中醫(yī)治病求本之原則的本質(zhì)。于是臨床療效就不甚明顯，收效平平。國(guó)醫(yī)大師岳美中認(rèn)為糖尿病人病久可陰損及陽(yáng)而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛或腎陽(yáng)虛衰，常用金匱腎氣丸或鹿茸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)[1]。明代張景岳《景岳全書》中亦有：對(duì)于下焦火衰的消渴證“當(dāng)以右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之”。唐代醫(yī)家孫思邈在治療消渴病日飲一石水者，方中選用了附子，同時(shí)在茯神丸治消渴病方劑中配伍了蓯蓉、杜仲、菟絲子、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥，可見其在組方時(shí)也注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法。從中我們可以發(fā)現(xiàn)運(yùn)用溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)重視從本論治胰島素抵抗的重要性及優(yōu)勢(shì)。

2.2 重視相關(guān)臟腑及兼證

2.2.1 倉(cāng)廩之官——胃2型糖尿病病人往往有易饑的癥狀，這不表示脾胃功能正常，相反則是處于“胃強(qiáng)脾弱”的一種病理狀態(tài)。胃納過(guò)旺，勢(shì)必加重脾運(yùn)負(fù)擔(dān)，久則脾運(yùn)不及，易積濕生痰，痰濕蘊(yùn)熱，復(fù)困脾胃，二者之間惡性循環(huán);另一方面，胃納所受之物，諸如肥甘之品，并非皆為氣血生化所需之物，反影響氣血生化，導(dǎo)致人體脂質(zhì)代謝紊亂，使機(jī)體脂質(zhì)儲(chǔ)存增多，形成胰島素抵抗[2]。所以在臨床上要注意調(diào)理脾胃，注意不能過(guò)度飲食加重“倉(cāng)廩之官——胃”的負(fù)擔(dān)，也就與糖尿病人每日采取糖尿病飲食，不能過(guò)度飲食，不謀而合了。

2.2.2 將軍之官——肝《四圣心源》曰：“消渴病，是厥陰之病也。”《素問(wèn)微蘊(yùn)》曰：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝，而不責(zé)肺金。”現(xiàn)代研究已證實(shí)：肝失疏泄導(dǎo)致具有升高血糖作用的激素分泌增加，以致血糖升高。長(zhǎng)期代謝失調(diào)的高血糖、高血脂癥可以反復(fù)刺激胰島細(xì)胞，并使胰島β細(xì)胞勞損和衰竭[3]，從而誘發(fā)或加重糖尿病。龔燕冰等[4]以2501例2型糖尿病的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用因子分析的方法，探索2型糖尿病的證候要素及其靶位特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最多的10個(gè)因素的提示病位在肝。王智明[5]用實(shí)驗(yàn)方法初步闡明“從肝論治”能顯著增加2型糖尿病患者的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，療效與二甲雙胍相當(dāng)，其調(diào)脂、減重、降低C-反應(yīng)蛋白水平作用優(yōu)于二甲雙胍。從上述資料我們可以發(fā)現(xiàn)，在治療2型糖尿病胰島素抵抗時(shí)重視溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)時(shí)，出現(xiàn)兼證時(shí)也不要忽視從相關(guān)臟腑“將軍之官——肝”論治的重要性。

3 結(jié)語(yǔ)

2 型糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇?，F(xiàn)代大多臨床醫(yī)生拘泥于古訓(xùn)，認(rèn)為消渴病病位上消在肺，中消在脾胃，下消在腎，多以“陰虛燥熱”立論，治療多采用滋陰清熱法。朱章志等[6]認(rèn)為，采用溫脾腎暖肝胃方藥治療可以明顯降低2型糖尿病患者的血糖，顯著改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗和低度炎癥反應(yīng)。目前臨床治療2型糖尿病胰島素抵抗療效平平，可能在于忽略了當(dāng)今生活環(huán)境急劇變化對(duì)個(gè)人生活方式的影響，如在當(dāng)今生活中人們長(zhǎng)期處于空調(diào)環(huán)境，熬夜，喜冷飲，不節(jié)制飲食等生活方式，生病時(shí)濫用抗生素等一系列問(wèn)題，使得陽(yáng)氣受損，中氣不足，真陽(yáng)漸衰，致脾腎陽(yáng)虛，肝胃虛寒，氣機(jī)失調(diào)，津液輸布失常，進(jìn)而引發(fā)消渴病。病人多飲而渴不解是脾寒失運(yùn)，不能轉(zhuǎn)輸之故也。多食而饑不解，是腎陽(yáng)不足，命門火衰，上不能蒸水谷。水谷的消化吸收，有賴于腎陽(yáng)的溫煦。所以從溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)論治2型糖尿病胰島素抵抗有著明顯的優(yōu)勢(shì)及理論依據(jù)，為我們臨床治療本病開拓了思路，具有一定的指導(dǎo)意義。

[1]李瑩.溫陽(yáng)法在糖尿病治療中的應(yīng)用.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（6）：1518

[2]簡(jiǎn)亞平，袁肇凱.中醫(yī)藥防治胰島素抵抗現(xiàn)狀評(píng)述.遼寧中醫(yī)雜志，1999，26（7）：334

[3]殷輝，武淑環(huán).肝源性糖尿病研究新進(jìn)展.醫(yī)藥論壇雜志，2011（20）：196

[4]龔燕冰，羅增剛，高思華，等.運(yùn)用因子分析方法探索2型糖尿病證候要素及其靶位特征.中醫(yī)雜志，2011，52（13）：1100

[5]王智明.從2型糖尿病肝臟胰島素抵抗的分子病因?qū)W談中醫(yī)“從肝論治”糖尿病.首屆國(guó)際中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)大會(huì)暨糖尿病論壇論文集，2008：548

[6]朱章志，任培華，唐成玉.溫脾腎暖肝胃方藥對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗及低度炎癥反應(yīng)的影響.第三屆世界中西醫(yī)結(jié)合大會(huì)論文摘要集，2007：266

編輯：傅如海

R259.871文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）03-0013-02

楊威（1987-），男，碩士研究生，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

趙國(guó)平，tguo428@jnu.edu.cn

2013-11-24