★ 肖景 于俊生 (1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東 青島 266021;2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 山東 青島266033)

腎間質(zhì)纖維化(RIF)是各種腎臟病發(fā)展到終末期腎衰竭的共同途徑和主要病理基礎(chǔ)，以多種原因如炎癥、損傷、藥物、糖尿病和遺傳因素等作用下，引起的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)在腎間質(zhì)的過度積聚、成纖維細(xì)胞的增生、腎間質(zhì)炎癥浸潤以及腎小管萎縮等為主要病理特征。轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF－β1)是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)促腎間質(zhì)纖維化分子，近年來的研究資料表明，腎間質(zhì)纖維化與痰瘀相關(guān)［1］，本文就痰瘀同治法對腎間質(zhì)纖維化腎組織TGF－β1影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 從痰瘀認(rèn)識腎間質(zhì)纖維化

腎間質(zhì)纖維化歸屬于中醫(yī)學(xué)的虛勞、癥瘕、絡(luò)病等病癥范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎纖維化的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，痰、瘀、濕、毒為標(biāo)。臨床資料表明，慢性腎衰竭患者的中醫(yī)辨證中兼證以濕熱、瘀血、濕濁為多［2－4］，在治療上多采取扶正祛邪，重在活血化痰。呂佩佳等［5］系統(tǒng)總結(jié)了近10年中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰竭的臨床類文獻(xiàn)，中醫(yī)證候類型分布以血瘀證、濕濁證為最常見?？傊蜓?，痰瘀相關(guān)，痰瘀在腎間質(zhì)纖維化的發(fā)病、發(fā)展過程中起著重要作用［6］。

2 TGF－β1在腎間質(zhì)纖維化中的重要作用

腎間質(zhì)纖維化細(xì)胞外基質(zhì)的積聚主要來源于肌成纖維細(xì)胞合成、分泌。在正常情況下，間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，在致病因素下，活化為肌成纖維化細(xì)胞(MF)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白及膠原，導(dǎo)致ECM的增多。經(jīng)多年的研究發(fā)現(xiàn)，病變腎臟ECM的增多并非來源于間質(zhì)成纖維細(xì)胞活化后合成，實際上是由腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化而來，此轉(zhuǎn)分化過程稱之為上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)，其關(guān)鍵步驟是“腎小管上皮細(xì)胞黏附性消失、間充質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志性蛋白表達(dá)和細(xì)胞骨架蛋白重組、腎小管基底膜破壞、細(xì)胞遷移能力增強(qiáng)”。轉(zhuǎn)分化后形成的肌成纖維細(xì)胞能夠特異性的表達(dá)α－平滑肌肌動蛋白(α－SMA)，α－SMA的表達(dá)標(biāo)志著腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化成功。在此過程中，TGF－β1發(fā)揮著重要作用，是最強(qiáng)的誘導(dǎo)因子及最強(qiáng)的促纖維化因子，既是其他促纖維化信號通路的中心環(huán)節(jié)，又可以單獨引起并完成整個上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。TGF－β1的激活劑轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶的啟動子受神經(jīng)核轉(zhuǎn)錄因子(NF－кB)調(diào)節(jié)［7］，同時 TGF － β1 可以調(diào)控其下游結(jié)締組織生長因子(CTGF)mRNA表達(dá)，誘導(dǎo)CTGF促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化［8］，CTGF又可加強(qiáng) TGF－β1誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞活化為成肌成纖維細(xì)胞［9］，TGF－β1/Smads信號通途激活，誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶 －2(MMP－2)，進(jìn)而破壞腎小管基底膜的完整性、誘導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子Snail－1/slug－2并與上皮型鈣黏蛋白(E－cad)啟動子結(jié)合，抑制E－cad核酸轉(zhuǎn)錄，降低細(xì)胞的黏附性和表型穩(wěn)態(tài)等［10］。不僅如此，TGF－β1還通過 Smads及絲裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信號通路通過介導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞的凋亡，細(xì)胞增殖/凋亡指數(shù)低于正常，引起腎間質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化，大量ECM 沉積［11］。總之，TGF－β1在RIF諸多病理環(huán)節(jié)具有不可忽視的作用。

高波等［12］研究大鼠衰老過程中，發(fā)現(xiàn)纖維酶原抑制物與TGF－β1隨年齡的增加在組織中的表達(dá)升高，腎間質(zhì)細(xì)胞分泌外基質(zhì)亦隨之增加，說明纖維化過程中出現(xiàn)的凝血功能異常與TGF－β1具有相關(guān)性。王偉銘等［13］通過以低氧濃度和正常氧濃度培養(yǎng)腎小管上皮細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著低氧時間的延長，腎小管上皮細(xì)胞增生并同時促進(jìn)了 TGF－β1mRNA的表達(dá)，鑒于以往的研究表示低氧還可以促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素－1釋放和抑制一氧化氮釋放，故認(rèn)為腎纖維化的形成與腎臟微循環(huán)障礙具有密切聯(lián)系。畢凌云等［14］則以大鼠假手術(shù)和UUO模型進(jìn)行動態(tài)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UUO模型組腎臟纖維化程度明顯高于假手術(shù)組，并以PCR、Western blot檢測纖溶酶原激活物抑制劑－1(PAI－1)、TGF－β1，其結(jié)果證實 PAI－1、TGF －β1與腎間質(zhì)損害成正相關(guān)，同時認(rèn)為TGF－β1與PAI－1之間關(guān)系密切，在致纖維化中形成惡性循環(huán)。各種因素引起組織缺血、缺氧，繼而出現(xiàn)微循環(huán)障礙及組織結(jié)構(gòu)的病理變化，我們認(rèn)為其均可以歸屬于中醫(yī)的痰瘀病機(jī)中。由此可見，在腎間質(zhì)纖維化病理過程中，痰瘀病機(jī)的形成與TGF－β1具有密切的相關(guān)性。

3 痰瘀同治法對腎間質(zhì)纖維化腎組織TGF－β1的影響

基于RIF與痰瘀相關(guān)這一病機(jī)認(rèn)識，愈來愈多的學(xué)者加強(qiáng)了痰瘀同治法對RIF干預(yù)作用機(jī)制的研究，并以TGF－β1或與其密切相關(guān)的因子作為觀察指標(biāo)。

3.1 中藥復(fù)方研究

3.1.1 益氣活血化痰法 劉麗［15］觀察了益氣活血利水法(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、車前草等)對單側(cè)輸尿管梗阻大鼠 TGF－β1、果蠅 MAD類似基因(Smad2/3)和α－SMA表達(dá)的調(diào)節(jié)，探討其對腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的影響，結(jié)果證實其可通過下調(diào)TGF－β1、Smad2/3和α－SMA的表達(dá)，從而抑制大鼠腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化。張瓊［16］以腎纖康(黃芪、大黃、當(dāng)歸、莪術(shù)、水蛭)灌喂UUO大鼠，實驗研究證明腎纖康通過抑制腎間質(zhì)TGF－β1的表達(dá)，使其受調(diào)控的Smad信號通路中的Smad2、Smad3的表達(dá)減少，Smad7表達(dá)增加，從而延緩腎間質(zhì)纖維化。

3.1.2 養(yǎng)血袪瘀消痰法 陸海英［17］等觀察了中藥抗纖靈方(丹參、當(dāng)歸、大黃、桃仁、牛膝等)含藥血清對TGF－β1刺激后腎小管上皮細(xì)胞(TESs)中肝細(xì)胞生長因子(HGF)受體c－Met及其下游MAPK信號分子的調(diào)控作用。結(jié)果表明，含藥血清影響TGF－β1刺激的 HK－2細(xì)胞 c－Met的表達(dá)及MAPK的磷酸化，從而發(fā)揮抗纖維化作用。于俊生［18］以養(yǎng)血活血化痰藥物組成的和絡(luò)泄?jié)岱?當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、海藻等)，可降低腎間質(zhì)纖維化大鼠腎組織TGF－β1的表達(dá)。

3.1.3 通絡(luò)益腎滋陰法 董正華［19］以生地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、太子參滋陰益氣補(bǔ)腎，桃仁、酒大黃、水蛭活血化痰通絡(luò)，該方可顯著下調(diào)糖尿病腎病大鼠血清中的TGF－β1，并使HGF表達(dá)增加。劉育軍［20］以滋陰清利濕熱、疏理少陽為法組成通絡(luò)泄?jié)岱?女貞子、土茯苓、萆薢、水蛭等)喂養(yǎng)糖尿病大鼠，實驗結(jié)果表明，其能明顯降低TGF－β1、CTGF及其mRNA的表達(dá)。

3.1.4 祛濕化痰活血法 王宇光［21］以升陽益胃湯為基礎(chǔ)方加益母草、丹參、川芎等，觀察其對大鼠腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，結(jié)果顯示此方可以減低腎小管間質(zhì)α－SMA的表達(dá)。而此方尤為突出之處為風(fēng)藥(防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、升麻)的運(yùn)用。風(fēng)藥在腎病中運(yùn)用可起到祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)化痰的作用［22］。

3.2 單味中藥研究 威靈仙:《開寶本草》謂其“宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯，心膈痰水久積，癥瘕痃癖氣塊，膀胱宿膿惡水。”現(xiàn)代研究表明威靈仙對尿酸性腎病大鼠腎小管間質(zhì)有保護(hù)作用，可下調(diào)腎小管間質(zhì)中NF－kB和單核細(xì)胞趨化蛋白－1(MCP－1)的表達(dá)［23］。澤蘭:《本經(jīng)逢原》謂其“破宿血，消癥瘕，除水腫，身面四肢浮腫?！表棴偟龋?4］實驗證明澤蘭可下調(diào)CTGF表達(dá)及加強(qiáng)HGF表達(dá)，而HGF在干擾TGF－β信號通路中發(fā)揮抗纖維化作用。魚腥草:《醫(yī)林纂要》謂其能“行水，攻堅……去瘀血?！蓖醴嫉龋?5］認(rèn)為魚腥草對糖尿病大鼠腎臟組織有保護(hù)作用，因其可以降低腎臟組織TGF－β1的表達(dá)，增加骨形成蛋白－7(MP－7)的表達(dá)。燈盞花:《云南中草藥選》中記載:“散寒解表，止痛，舒筋活血……跌打損傷，風(fēng)濕痛。”研究已證實其提取物燈盞花素治療腦血栓、微循環(huán)障礙等病癥具有顯著療效。吳永貴等［26］研究發(fā)現(xiàn)燈盞花素可以降低大鼠糖尿病模型腎組織TGF－β1、CTGF的表達(dá)，并能明顯提高腎組織的抗氧化能力。具有痰瘀同治功用的中藥如蒲黃、五靈脂、香附、虎杖、益母草、海藻等臨床上應(yīng)用于慢性腎衰竭，但其具體作用機(jī)制還有待于挖掘。

4 小結(jié)

腎間質(zhì)纖維化的發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜，如何在復(fù)雜的機(jī)制中尋找關(guān)鍵的作用點，是研究抗纖維化的重要目標(biāo)，而TFG－β1為當(dāng)前研究提供了一個切實可行的靶點。中醫(yī)學(xué)對腎間質(zhì)纖維化的認(rèn)識也不斷深入，痰瘀同治法干擾TGF－β1的表達(dá)、抑制腎間質(zhì)纖維化的作用初步得到證實，其在不同環(huán)節(jié)上調(diào)控其他因子、抑制纖維化的作用機(jī)制還有待今后深入研究。

［1］劉丙欣，于俊生.運(yùn)用絡(luò)病理論辨治慢性腎功能衰竭探析［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(3):505 －506.

［2］王怡，胡維華.200例慢性腎功能衰竭患者中醫(yī)證型特點及相關(guān)因素分析［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(1):9 －11.

［3］趙宇，占永立，饒向榮，等.460例慢性腎功能衰竭患者中醫(yī)證候特征分析［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(5):446 －448.

［4］張琳琪，劉紅亮.慢性腎衰竭中醫(yī)邪實證證候分布規(guī)律［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，24(1):61 －62.

［5］呂佩佳，魏連波，陳香美，等.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的系統(tǒng)分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14(8):701 －703.

［6］于俊生.痰瘀相關(guān)學(xué)說與疑難病治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:259－263.

［7］李小波，邊壯，蘭萍.紅花對單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎臟NAG、NF－кB、TGF－β1 表達(dá)的影響［J］.河南中醫(yī)，2011，31(6):604 －605.

［8］張海燕，李幼姬，葉任高，等.結(jié)締組織生長因子介導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子促腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化［J］.中華腎臟病雜志，2003，19(6):360－363.

［9］楊敏，黃海長，李驚子，等.結(jié)締組織生長因子增加TGFB活化成肌纖維細(xì)胞的作用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，25(1):25 －29.

［10］尹雪皎，孫偉，萬毅剛，等.腎小管上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化的調(diào)控及中藥的干預(yù)作用［J］.中國中藥雜志，2013，38(5):648－652.

［11］白濤，張杰.TFG－β1介導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡分子機(jī)制研究探討［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(3):238 －240.

［12］高波，魏叢軍.纖溶酶原激活物/Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制物的失衡在大鼠腎臟衰老過程中的意義［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8(6):17 －20.

［13］王偉銘，陳楠，俞海瑾，等.低氧對腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)及增殖的影響［J］.中華腎臟病雜志，2002，18(3):204－206.

［14］畢凌云，易著文.腎小管間質(zhì)纖維化大鼠腎臟轉(zhuǎn)化因子β1和纖溶酶原激活物抑制劑－1的定量分析［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(8):609 －612.

［15］劉麗，劉文軍，楊琳，等.益氣活血法對單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的影響［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(4):315－317.

［16］張瓊，胡瓊丹，李小軍，等.腎纖康對腎間質(zhì)纖維化大鼠Smad信號通路的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(9):817－819.

［17］陸海英，劉克劍，張悅，等.中藥抗纖靈方含藥血清對TGF－β1刺激的HK－2細(xì)胞c－Met及其下游MAPK信號分子的調(diào)控作用［J］.中國病理生理雜志，2010，26(1):154 －156.

［18］于俊生，劉丙欣.和絡(luò)泄?jié)岱綄δI間質(zhì)纖維化大鼠轉(zhuǎn)化因子β1表達(dá)的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(7):1 220 －1 221.

［19］董正華，馬拯華，趙小睿，等.通絡(luò)益腎滋陰方對糖尿病腎病大鼠 TFG －β1、HGF 的影響［J］.河南中醫(yī)，2010，30(7):654 －655.

［20］劉育軍，彭文，簡桂花，等.通絡(luò)泄?jié)岱綄μ悄虿∧I病大鼠TGF－β1和 CTGF的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23(5):48－50.

［21］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對大鼠腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的影響［J］.沈陽部隊醫(yī)藥，2011，24(3):160 －162.

［22］王強(qiáng)，朱敏華，于俊生.風(fēng)藥在腎臟病中的治療作用［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，12(1):60 －62.

［23］林鳳平，任開明，宋恩峰，等.威靈仙對尿酸性腎病大鼠腎小管間質(zhì)病變的保護(hù)作用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(1):18 －20.

［24］項瓊，宋恩峰，賈汝漢，等.澤蘭對單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎間質(zhì)纖維化的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(3):197－200.

［25］王芳，陸付耳，徐麗君.魚腥草對糖尿病大鼠腎臟組織中BMP－7和 TFG －β1表達(dá)的影響［J］.天津中醫(yī)藥，2006，23(4):334－337.

［26］吳永貴，林輝，錢活，等.燈盞花素對大鼠糖尿病模型腎組織TGF－B1與CTGF表達(dá)影響的實驗研究［J］.中國藥理學(xué)通報，2004，20(9):1 050 －1 054.