李曉強(qiáng)，閆小寧，蔡華華

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，西安 710003；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 臨床免疫室，武漢 430030)

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein綜合征)為系統(tǒng)性變應(yīng)性毛細(xì)血管及細(xì)小動脈炎引起血液和血漿外滲至皮下、黏膜下和漿膜下的一種臨床上表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、關(guān)節(jié)疼痛、腹部癥狀及腎臟損害的疾病[1]。作為一種常見的皮膚疾病，其基因易感性及發(fā)病機(jī)制目前仍不甚清楚[2]。無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，在治療上均停留在對癥處理上。病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈成為目前本病治療上最棘手的問題。

祖國醫(yī)學(xué)很早就對本病有了一定的認(rèn)識，過敏性紫癜屬于中醫(yī)“血證”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”范疇。最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對其有所闡述。后世有很多醫(yī)家都據(jù)此有所發(fā)揮，逐步形成了一些理論認(rèn)識和實(shí)踐積累，但未形成完整的理論體系。其中，由于本病的主要病變部位在真皮淺層的血管，絡(luò)病學(xué)理論對過敏性紫癜病因病機(jī)的研究有著很重要的指導(dǎo)作用。本文就脾腎陽虛在過敏性紫癜病機(jī)中的意義及溫陽固絡(luò)法在治療中的應(yīng)用做了一些探究?，F(xiàn)簡要敘述如下。

1 脾腎陽虛是過敏性紫癜發(fā)病的核心病機(jī)

《春秋繁露·五行大義》言：“土生金?！逼㈥枩仂?，則肺氣充實(shí)。若脾陽不振，所生者不足，肺金化生乏力。而肺主皮毛，肺氣不足，外邪易侵，傷及陽絡(luò)，遂成肌衄，皮膚上就會出現(xiàn)紫癜。 脾土虛弱，肝木容易乘之，正如張隱庵云：“土運(yùn)不及，則化氣乃滅，木反勝之，邪傷脾也?！逼楦嗡耍斐筛位鹣鄬ν?，脾土愈虛，則肺金失養(yǎng)，肺金不能克制肝木，反為肝木侮之，如此則肺金更虛，肝火愈旺。肝火過旺，就會迫血妄行，血溢脈外，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。 土克水，而脾陽不實(shí)，則脾陽不能溫煦腎水，造成腎水泛濫，腎陽相對虛弱。腎陽不足，一則無法溫煦肝木，肝氣不舒，久則郁結(jié)化熱，熱迫血行于脈外，發(fā)為紫癜；二則腎陽不足，固攝失司，血分流溢，精華外泄，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。陽損及陰，腎陽虧虛日久則損及腎陰，腎陰水不足，則不足以制心火。心主血脈，心火旺盛，則血熱妄行，溢出脈外，發(fā)為紫癜。 《素問·氣厥論》云：“脾移寒于肝，癰腫筋攣”“脾移熱于肝則為驚衄?！秉S元御《四圣心源·氣血原本》中說：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也?！逼㈥柌徽?，可移寒給肝，肝寒則臟腑血脈攣收，脈絡(luò)攣縮，血凝成瘀，瘀可致衄，臟腑痙攣，亦可致衄。同時可造成氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不通，不通則痛，表現(xiàn)為胃腸疼痛等不適。同時，脾不溫煦，濕氣不化，郁久成熱，脾有熱亦可造成肝火旺盛，則迫血妄行而成紫癜。 《難經(jīng)·四十二難》云：“(脾)主裹血，溫五臟?！逼㈥柌蛔?，不能溫煦血脈，就會出現(xiàn)脈不攝血，血行脈外而表現(xiàn)為紫癜。 由此可見，在過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制中，脾腎陽虛是其最根本的病機(jī)。脾腎陽虛，外邪易襲，誘發(fā)宿根，終而成衄。正如黃元御《四圣心源·衄血》直接概括：“上熱非盛，而衄證時作，則全因中下濕寒?！痹谶^敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制中，臨床表現(xiàn)出來的外在熱象只是一種表面現(xiàn)象，并非真熱。

2 從臨床表現(xiàn)看過敏性紫癜的脾腎陽虛

2.1 患兒素體脾腎陽虛 從發(fā)病年齡來看，過敏性紫癜以兒童多發(fā)。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中說：“小兒稚陽未充，稚陰未長也?！薄吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》更是直言：“小兒臟腑之氣軟弱?！迸R床上亦是如此，小兒氣血未定，稚陰稚陽，容易受到各種外來邪氣的侵?jǐn)_。主要來自兩方面的的影響。 其一，六淫外邪侵襲，直接傷及肌膚之陽絡(luò)，可出現(xiàn)紫癜?！?小兒)肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”(《溫病條辨·解兒難》)外邪襲表，不僅形成紫癜，也可合并表證，如頭痛、發(fā)熱、惡寒、咽痛等癥。吳鞠通《溫病條辨·解兒難》言：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變?！碧柺苄?，邪不能去，以六經(jīng)之序相繼傳變，或越經(jīng)傳變，可傷及脾腎陽氣。脾陽受挫，可出現(xiàn)腹?jié)M而吐、食不下、自利、時腹自痛等癥，傷及腎陽，可形成血尿、蛋白尿。 其二，《育嬰家秘》言：“小兒氣血未充，脾胃脆弱?！比麸嬍巢划?dāng)，就會傷及小兒脾胃，若食用寒涼之物，則中下脾腎陽氣皆可受損，同樣出現(xiàn)不欲飲食、完谷不化、乏力、舌體胖大白膩、脈沉遲稍滑?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀，急則外行小絡(luò)，故猝然而痛?！庇捎谄⒛I陽虛，陽氣不能溫煦五臟六腑，故而出腹痛、關(guān)節(jié)疼痛。加之小兒有脾常不足的生理特點(diǎn)，脾主運(yùn)化水濕，若濕熱素盛，流注關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)疼痛。小兒易感受外邪，風(fēng)邪為百病之長，多挾其他之邪入侵，侵及關(guān)節(jié)，便出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。[3]

2.2 遷延不愈造成脾腎陽虛 本病多急性發(fā)病，慢性病程，臨床表現(xiàn)多反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。致病因素的長期存在和誤治會造成本病遷延不愈，而遷延不愈又會造成脾腎陽虛，兩者形成一種惡性循環(huán)。 一方面，從病因誘因來看，不論是什么病因誘因造成過敏性紫癜的發(fā)生，在本病的發(fā)生和發(fā)展中，這些致病因素一般會存在一段時間，這個時間長短不一，對本病的發(fā)生發(fā)展所起的作用也不盡相同。但這些致病因素?zé)o論是六淫雜毒，還是藥食之毒，均會不同程度地對脾陽腎陽造成損傷。 另一方面，緣于醫(yī)生的誤治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與感染有關(guān)，或者說感染是本病的最重要的誘因之一。據(jù)此臨床上一般在治療中會使用到各種抗生素、抗病毒藥，而這些藥物從作用效果來看多屬中醫(yī)理論中所說的寒涼類藥物。抗生素、抗病毒藥的使用會損傷脾陽，患者多出現(xiàn)納差、口淡。中醫(yī)治則認(rèn)為，本病屬血熱之證，常妄投寒涼之劑，損傷脾陽和腎陽，使病邪滯留于體內(nèi)，不但血證不除，反而加重病情，使本病治療進(jìn)入了一個惡性循環(huán)中。這也就是目前我們使用清熱涼血法治療本病后依然會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的原因所在。

3 脾腎陽虛貫穿于整個過敏性紫癜的病程

《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”毫無疑問，任何疾病的發(fā)生發(fā)展都與內(nèi)因密不可分，過敏性紫癜的發(fā)生和發(fā)展亦是如此。 發(fā)病初期，患者素體脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)四肢皮毛，外邪侵襲。包括各種毒邪，主要有六淫氣毒、雜毒、藥毒、食毒等，這些因素或直接傷及絡(luò)脈，或引發(fā)內(nèi)在的痰濕水飲之毒，共同構(gòu)成本病的發(fā)病基礎(chǔ)。在這個階段，雖然外因各種各樣，但根本原因是內(nèi)因，也就是正氣不足以抵御外邪，歸根結(jié)底就是脾腎陽虛。當(dāng)然，我們也不能忽視內(nèi)外邪氣之間的力量對比。在此時期往往邪氣更盛，主要表現(xiàn)為表證，如頭痛、咽痛、項(xiàng)強(qiáng)、發(fā)熱(或不發(fā)熱)、惡風(fēng)、惡寒等。 病程中期，正邪交鋒，雙方均已受損，外邪的銳氣已減，臨床表現(xiàn)多無明顯表證，主要為腹部癥狀及紫癜在好轉(zhuǎn)的同時，又會出現(xiàn)反復(fù)。但總體是病情基本控制，新出現(xiàn)的癥狀不再象發(fā)病初期時那樣急驟。這一時期對本病的預(yù)后有著非常大的影響。如果治療得當(dāng)，脾腎陽虛的情況會得到改善，很快疾病就會痊愈；若邪氣不去，脾腎之陽日益減損，加之治療不當(dāng)，就會使病情進(jìn)一步加重。從大量的臨床觀察實(shí)踐來看，這一過程持續(xù)時間相對較長。究其原因，主要有兩方面因素：其一，正邪僵持，力量相當(dāng)，間接反映了脾腎陽虛并不是很嚴(yán)重；其二，不當(dāng)?shù)闹委?，如糖皮質(zhì)激素及大劑量寒涼中藥的使用，盡管這些藥物在對癥處理上可以取得一時的療效，卻為后期的遷延不愈埋下隱患。 進(jìn)入病程后期，往往外因不再是主要的，脾腎陽虛成為造成病情纏綿的最關(guān)鍵的因素。因?yàn)闊o論是患者體質(zhì)因素還是致病因素，或是誤治，均可造成脾腎陽虛。在這個階段，患者往往會非常容易因?yàn)楦鞣N外來邪氣毒物的影響而使病情復(fù)發(fā)，脾腎陽虛的情況要比發(fā)病初期更為嚴(yán)重。此時應(yīng)該全面溫腎健脾、養(yǎng)血固絡(luò)，只有脾腎之陽充足，才能溫煦臟腑及皮膚，能杜絕紫癜再發(fā)。

這3個階段只是筆者根據(jù)過敏性紫癜的臨床特點(diǎn)人為劃分的。其實(shí)3個階段并沒有固定的時間界線，但對于分析和研究本病的病機(jī)及動態(tài)發(fā)展過程有著積極的意義。無論如何，脾腎陽虛貫穿了整個疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，并作為核心病機(jī)對本病的病程起著決定性作用。

4 溫陽固絡(luò)法的臨床應(yīng)用

過敏性紫癜的發(fā)病多是內(nèi)因與外因綜合作用的結(jié)果。外因主要是外來毒邪，包括六淫氣毒、雜毒、藥毒、食毒等，內(nèi)因則有素體的脾腎陽虛和機(jī)體本身的痰濕水飲之毒[4]。那么在治療上除了要祛除外來毒邪之外，同時更要重視內(nèi)在因素。脾腎陽虛貫穿整個疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，而紫癜發(fā)生的直接病機(jī)就是絡(luò)脈不固，血溢脈外。因此，溫陽固絡(luò)可作為本病的根本治則。

在過敏性紫癜的整個病程中，都應(yīng)該重視溫補(bǔ)脾腎之陽。從病程的過程來講，起病之初，當(dāng)辨析是何因引起本病，以祛邪扶正，佐以溫陽。在此階段，外邪強(qiáng)大，內(nèi)在因素也不可能迅速解決，因此，祛邪的同時，一定要牢記脾腎陽虛才是本病病機(jī)的核心所在，否則會使本愈虛而標(biāo)愈實(shí)，進(jìn)入一個惡性循環(huán)。病程中期，正邪對抗，病情基本控制，或發(fā)展速度明顯減緩，就該加強(qiáng)溫陽健脾，固絡(luò)止癜。根據(jù)病情，可酌情使用祛邪之藥。待致病之邪已去，進(jìn)入病程后期，則當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎之陽、益氣養(yǎng)血固絡(luò)為要，切勿一再輕率使用寒涼之藥。同時在整個治療過程中要注意兩點(diǎn)：一則忌投寒涼止血之藥，以免損傷脾腎陽氣，致使病邪留于體內(nèi)，遷延不愈；二則要審其證候，不可不問病證，妄用溫?zé)嶂畡?，助長虛熱，加重病情。

本病作為一種以出血為特征的疾病病位在絡(luò)，具體一點(diǎn)說應(yīng)該是在血絡(luò)[5]。從病情輕重程度來看，要對不同因素造成本病的發(fā)生做一個準(zhǔn)確的估計。外來毒邪在過敏性紫癜的發(fā)病中有2種傳變方式和4種基本方式：其一，順傳，包括陽絡(luò)—經(jīng)脈—陰絡(luò)和經(jīng)絡(luò)—脈絡(luò)(血絡(luò))兩種方式；其二，直中，包括直中脈絡(luò)(血絡(luò))和直中陰絡(luò)兩種方式[5]。概括起來就是：氣雜之毒多順傳，藥食之毒多直中[4]。根據(jù)不同的致病邪氣，我們可以大致判斷其傳變方式、病變部位及預(yù)后情況，可在溫補(bǔ)脾腎之陽的同時，采取不同的固絡(luò)之法進(jìn)行靈活治療。

溫陽固絡(luò)法從治本和治標(biāo)兩方面針對本病的病因病機(jī)，為我們提供了一種新的理論及實(shí)踐指導(dǎo)，并將成為治療過敏性紫癜的一種新思路和新方法。

[1]王俠生,廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005:666-667.

[2]Saulsbury FT.Henoch-Sch?nlein purpura[J].Curr Opin Rheumatol,2010,22(5):598-602.

[3]郭亦男.中藥外敷治療小兒關(guān)節(jié)型過敏性紫癜[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(2):335.

[4]李曉強(qiáng),劉春援.從“毒邪傷絡(luò)”探討過敏性紫癜的病因病機(jī)[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(3):222-223.

[5]李曉強(qiáng),劉春援.基于絡(luò)病理論的過敏性紫癜病機(jī)探微[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,22(2):10-11.