張麗華，朱新華（泰興市中醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇5400；泰興市人民醫(yī)院耳鼻喉科）

改良扁桃體摘除術(shù)143例臨床分析

張麗華1，朱新華2
（1泰興市中醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇225400；2泰興市人民醫(yī)院耳鼻喉科）

目的：對(duì)扁桃體傳統(tǒng)剝離法進(jìn)行改良，為臨床應(yīng)用提供參考。方法：對(duì)扁桃體傳統(tǒng)剝離術(shù)加以雙極電凝器的有效利用，摒棄傳統(tǒng)圈套器的使用，對(duì)扁桃體摘除患者進(jìn)行改良扁桃體摘除術(shù)143例。結(jié)果：（1）手術(shù)時(shí)間∶31例單側(cè)扁桃體摘除時(shí)間5～15min，112例雙側(cè)扁桃體摘除時(shí)間15～30min。（2）術(shù)后出血情況∶未發(fā)生1例原發(fā)性出血，有9例術(shù)后4～5天出血，出血部位均為扁桃體上極部。扁桃體窩于術(shù)后2～3周基本愈合，無(wú)偽膜附著，無(wú)扁桃體殘留。（3）術(shù)后疼痛∶有21例術(shù)后偽膜生長(zhǎng)較厚，脫落時(shí)間較長(zhǎng)，以術(shù)后1～5d疼痛明顯，其他122例術(shù)后1～3d疼痛明顯，10～14d疼痛完全緩解。結(jié)論：改良扁桃體摘除術(shù)因所需機(jī)械、設(shè)備、手術(shù)方式簡(jiǎn)單，止血徹底，扁桃體不易殘留，易推廣。

扁桃體；改良扁桃體摘除；雙極電凝

扁桃體摘除臨床普遍采用傳統(tǒng)剝離法。近年來(lái)，低溫離子射頻消融術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用于扁桃體摘除，由于此治療費(fèi)用較貴，臨床應(yīng)用受限，大部分縣級(jí)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)扁桃體鈍性剝離術(shù)。本文對(duì)傳統(tǒng)剝離術(shù)加以雙極電凝器的有效利用，摒棄圈套器的使用，進(jìn)行扁桃體摘除術(shù)簡(jiǎn)單改良，稱之為改良扁桃體摘除術(shù)。我科2008年5月—2013年12月對(duì)住院行扁桃體摘除患者應(yīng)用改良扁桃體摘除術(shù)143例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇住院行扁桃體摘除143例患者，男89例，女54例，年齡3.5～68歲，平均22歲。包括慢性扁桃體炎96例、扁桃體贅生物13例、扁桃體肥大25例及以扁桃體為其他疾患原發(fā)病灶者9例，術(shù)前評(píng)估均有扁桃體摘除手術(shù)指征。其中雙側(cè)病變112例，單側(cè)病變31例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管56例，經(jīng)口氣管插管87例。方法∶全身麻醉后，口腔開(kāi)口器開(kāi)口，暴露雙扁桃體，常規(guī)扁桃體周注射（0.9%生理鹽水5mL+1‰腎上腺素4滴）混合液，以減少切口出血。鐮狀刀作腭舌弓切口，鈍性分離出扁桃體上極，扁桃體抓鉗夾住扁桃體中上極游離緣牽向?qū)?cè)，充分暴露上極及上極扁桃體被膜。繼之采用雙極電凝鑷（鎮(zhèn)江恒生醫(yī)療器械有限公司），腳踏控制，輸出功率15～20W，先作扁桃體上極及上極扁桃體窩充分電凝止血，使手術(shù)視野清楚，無(wú)需助手。術(shù)者一手持扁桃體抓鉗牽拉暴露扁桃體被膜，一手持雙極電凝，沿被膜邊電凝邊用雙極電凝鑷撕拉貼附在被膜上組織，分離至下極及舌根三角皺襞，充分電凝三角皺襞組織后，組織剪予以剪除，摘除扁桃體以及將三角皺襞淋巴組織一并清除。

2 結(jié) 果

（1）手術(shù)時(shí)間∶31例單側(cè)扁桃體摘除時(shí)間5～15min，112例雙側(cè)扁桃體摘除時(shí)間15～30min。（2）術(shù)后出血情況∶未發(fā)生1例原發(fā)性出血，有9例術(shù)后4～5天出血，出血部位均為扁桃體上極部。出院后分別于術(shù)后1、2、4周復(fù)診，扁桃體窩于術(shù)后2～3周基本愈合，無(wú)偽膜附著，無(wú)扁桃體殘留。（3）術(shù)后疼痛∶有21例術(shù)后偽膜生長(zhǎng)較厚，脫落時(shí)間較長(zhǎng)，以術(shù)后1～5d疼痛明顯，其他122例術(shù)后1～3d疼痛明顯，10～14d疼痛完全緩解。

3 討 論

改良扁桃體摘除術(shù)中手術(shù)視野清晰，止血徹底，手術(shù)剝離扁桃體上極沿被膜由上而下分離至舌根三角皺襞，直至扁桃體完整摘除，避免傳統(tǒng)剝離法粗魯及視野不清。傳統(tǒng)剝離法因使用圈套器易引起咽側(cè)壁及舌根組織損傷，加重術(shù)后疼痛，電凝法可明顯減輕患者術(shù)后疼痛[1]。使用雙極電凝摘除扁桃體，在處理扁桃體下極及舌根三角皺襞有明顯優(yōu)勢(shì)，雙極電凝在電灼扁桃體下極及舌根三角皺襞淋巴組織時(shí)組織發(fā)白，而電凝粘膜及被膜下組織時(shí)組織焦化變黑，以此可區(qū)分淋巴組織和其鄰近組織，這樣可辨別扁桃體及舌根淋巴組織，便于切除扁桃體下極連同三角皺襞淋巴組織，避免扁桃體殘留。我們開(kāi)展此手術(shù)方式初時(shí)由于手術(shù)方法不同于傳統(tǒng)剝離法，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的開(kāi)展，手法熟練后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，同時(shí)也注意避免對(duì)扁桃體窩的熱損傷。有21例術(shù)后偽膜生長(zhǎng)較厚，脫落時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后1～5d疼痛明顯，分析原因認(rèn)為，由于操作時(shí)沒(méi)有完全貼著扁桃體被膜分離扁桃體窩組織，導(dǎo)致對(duì)扁桃體窩組織過(guò)度使用雙極電凝，導(dǎo)致熱損傷較重，熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層，減少了對(duì)周圍組織的刺激，這反而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織的形成，所以扁桃體窩恢復(fù)相對(duì)較慢，咽痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)較大。后經(jīng)過(guò)逐步改進(jìn)及手法熟練后對(duì)扁桃體窩熱損傷減少，術(shù)后偽膜脫落時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛時(shí)間縮短了1～3天。由于雙極電凝在處理扁桃體下極時(shí)視野清晰，止血徹底不易殘留，所以本文中無(wú)1例扁桃體下極出血。有9例術(shù)后4～5天出血，且出血部位位于扁桃體上極部，主要是扁桃體窩上極部暴露不好，止血不徹底，上極充分暴露至關(guān)重要。143例中無(wú)1例原發(fā)性出血。Mowatt等[2]認(rèn)為雙極電凝在扁桃體摘除中的使用，手術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)性出血的概率較低，出現(xiàn)原發(fā)性出血而需再次入手術(shù)室止血概率更低，本文再次驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

另外，本組患者采用全身麻醉下行改良扁桃體摘除術(shù)，這樣術(shù)者手術(shù)做得更從容，對(duì)患者來(lái)說(shuō)手術(shù)更人性化，避免局麻下扁桃體摘除所致患者緊張、出血止血不配合及誤吸等不良后果。由于改良扁桃體摘除術(shù)中只需傳統(tǒng)剝離法中的口腔開(kāi)口器，扁桃體剝離子、扁桃體抓鉗及雙極電凝鑷，臨床設(shè)備簡(jiǎn)單投入少，且手術(shù)方法簡(jiǎn)單，術(shù)中、術(shù)后出血少，止血徹底，扁桃體不易殘留，此手術(shù)方式易推廣。

[1]高曉玲，陳良摘.電凝止血與扁桃體切除術(shù)后疼痛［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)∶耳鼻喉科學(xué)分冊(cè)，1998，122（9）∶290.

[2]Mowatt G，Cook JA，F(xiàn)raser C，et al.Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy［J］.Clin Otolaryngol，2006，31（2）∶95-102.

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2014-06-20

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