杜 偉，李 澎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

腦卒中又稱中風(fēng)，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局灶性或彌漫性腦功能缺損綜合征。呃逆是其常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，若呃逆持續(xù)時(shí)間在48 h以上不緩解，則稱之為頑固性呃逆。腦卒中后頑固性呃逆是病情危重的征兆，而且呃逆嚴(yán)重影響病人的睡眠、進(jìn)食和情緒，影響疾病的治療效果，甚至加重病情，故應(yīng)及時(shí)控制。筆者與導(dǎo)師臨床隨診觀察了30例針?biāo)幹委熌X卒中后頑固性呃逆的案例，現(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 此30例均來(lái)自天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特需針灸部2012年9月—2013年8月間住院患者。其中男性18例，女性12例，患病年齡在40～80歲，平均60歲，病程最短5 d，最長(zhǎng)1個(gè)月，腦出血占6例，腦梗死占24例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)呃逆持續(xù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)48 h者；2)嚴(yán)重影響患者工作與生活；3)輔助檢查排除除中風(fēng)外其他病變；4)鎮(zhèn)靜劑及解痙劑經(jīng)治療后效果不明顯者。

2 治療方法

2.1 取穴 主穴：內(nèi)關(guān)(雙)，人中，中脘，足三里(雙)。配穴：攢竹(雙)，天鼎，膻中，膈俞。主穴操作手法：內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min左右，使酸脹感向腕部放射；人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄法，至眼球濕潤(rùn)或流淚為度；足三里直刺2寸,采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法施術(shù)1～3 min；中脘直刺2寸，用呼吸補(bǔ)瀉之補(bǔ)法，使針感向腹四周放散。配穴操作手法：雙側(cè)攢竹，平刺0.5～0.8寸，有酸脹感覺(jué)后，向一個(gè)方向提插捻轉(zhuǎn)；天鼎，術(shù)者一手輕托患者下頜，用2寸毫針刺入天鼎穴，針尖向前上方呈45°角緩慢進(jìn)針1.5寸，平補(bǔ)平瀉2 min，病人突覺(jué)放電感直達(dá)胸腔；膻中用針先平刺，再向下沿胸骨斜刺，使針感向左、右、下放散；膈俞平刺，深0.5～0.8寸，使針感局部出現(xiàn)麻脹。1次/d，留針20～30 min。

2.2 中藥以血府逐瘀湯加減 當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，桃仁9 g，紅花9 g，丁香10 g，枳殼10 g，沉香5 g，川芎6 g，桔梗5 g，黃芪30 g，黨參15 g，木香6 g，牛膝12 g，柴胡3 g，赤芍9 g，甘草6 g，全蝎3 g，地龍3 g，蜈蚣2條，在治療期間可隨癥加減藥物。1劑/d，水煎取汁300 mL，2次/d。5 d為1療程。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]痊愈:呃逆癥狀消失，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)不適；顯效：呃逆明顯減少持續(xù)時(shí)間及次數(shù)，或偶爾復(fù)發(fā)；有效：呃逆減少持續(xù)時(shí)間及次數(shù)明顯，或7 d內(nèi)偶爾發(fā)作；無(wú)效：呃逆持續(xù)時(shí)間及次數(shù)沒(méi)有改善。

3.2 結(jié)果 痊愈18例，占60%；有效6例，占20%；好轉(zhuǎn)4例，占13.33%；無(wú)效2例，占6.67%。總有效率為93.33%。

4 病案舉例

姚某，男，70歲，因“右側(cè)肢體不遂伴間斷性呃逆半月余”為主訴入院。病史：患者于2012年11月2日上午9時(shí)許，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不遂，當(dāng)時(shí)神清，無(wú)頭痛、頭暈及胸悶、憋氣、二便失禁等癥，就診于天津市總醫(yī)院，查顱腦MR示：左側(cè)大腦半球基底節(jié)區(qū)多發(fā)性缺血灶和軟化灶、腦萎縮，考慮：腦梗死，住院隨即出現(xiàn)持續(xù)性的呃逆，給予脫水，清除自由基，改善微循環(huán)、改善腦代謝及對(duì)癥治療，經(jīng)治療病情平穩(wěn)，但仍遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不遂及間斷性呃逆，今為進(jìn)一步治療收入我病區(qū)治療。入院時(shí)：神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，呃逆聲短而頻發(fā)，連續(xù)不斷，不能自止，伴有胸悶、噯氣、胸脅脹滿，語(yǔ)言不利，飲水不咳嗆，納差，寐差，大便干燥、2～3 d一行，小便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。既往高血壓病史20余年，冠心病病史10年，否認(rèn)糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺病等慢性病史。查體:血壓150/85 mmHg，右上肢肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，右腱反射亢進(jìn)，右Babinski征(+)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后頑固性呃逆，證型:氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：腦梗死、膈肌痙攣、高血壓病3級(jí)、冠心病。西醫(yī)治療以降壓、改善心肌供血、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞基礎(chǔ)治療為主。中醫(yī)運(yùn)用醒腦活血降逆法治療3 d后呃逆次數(shù)較前減少，聲音明顯降低；5 d后呃逆頻率減慢，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，飲食較前改善，寐欠安；7 d后呃逆明顯好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)作，飲食及睡眠明顯改善；10 d后呃逆癥狀消失，未在復(fù)發(fā)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病乃是卒中引發(fā)中焦氣機(jī)不暢，胃氣不降，氣而上逆，胃氣氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主的疾病[1]，其病機(jī)為胃失和降，膈肌氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈而成；其病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑在胃，與肺肝脾腎相關(guān)。然而，頑固性呃逆因久患呃逆不愈，當(dāng)屬氣機(jī)不暢日久，久病入絡(luò)，血行瘀阻，氣滯血瘀之證。故腦卒中后頑固性呃逆以醒腦開(kāi)竅、理氣和胃、降逆止呃、活血化瘀為法，定為醒腦降逆活血法。

《素問(wèn)·五常政大論》：“根于中者，命曰神機(jī)”，神作為生命的根本，且反應(yīng)人體的生命信息，而精神、意志、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)是它的外在表現(xiàn)，“神不導(dǎo)氣是百病始生”，而腦為元神之府[2]，故針刺人中可開(kāi)竅醒神，調(diào)臟腑；內(nèi)關(guān)為醒腦開(kāi)竅主穴，且為心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，與陰維脈想通，可寬胸利膈，暢通三焦氣機(jī)，為醒神降逆要穴；中脘為胃之募穴，六腑之會(huì)，而足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，胃的下合穴，兩穴相配均可用于胃腑寒熱虛實(shí)所致胃氣上逆動(dòng)膈所致的呃逆；攢竹為治療呃逆的經(jīng)驗(yàn)效穴，又為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)挾背，與膈、脾胃相連，故有寬膈和胃、降逆止呃之效；天鼎位于陽(yáng)明經(jīng)脈上，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，而本穴位于頸部，近咽喉，為氣出之門戶，故可調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、通關(guān)利竅[3]；膻中穴位近膈，又為氣會(huì)穴，而膈俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，又為血會(huì)，兩穴相配既可活血化瘀，利膈解痙，又擅理氣降逆，故有鎮(zhèn)逆呃止之功[4]。

清代王清任卻一反常規(guī)，認(rèn)為“呃逆”是因?yàn)椤把觯瑢⑼ㄗ髿忾T右氣門歸并心上一根氣管從外擠嚴(yán)，吸氣不能不行，隨上出，故成呃逆”，提出一個(gè)“瘀”字，并創(chuàng)立血府逐瘀湯治之，曰：“無(wú)論傷寒、瘟疫、雜病，一見(jiàn)呃逆，速用此方，無(wú)論輕重，一付即效?！碧崾玖搜痧鰷委熯滥娴闹刚鲬?yīng)是長(zhǎng)病程、有瘀血，這與中醫(yī)的“久病入絡(luò)”和“久病必瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)相吻合[5]。血府逐瘀湯加減,即是本方在桃紅四物湯、四逆散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上加桔梗、牛膝、全蝎、蜈蚣、黨參及三香而成，前者注重活血祛瘀，中者疏肝理氣，后者通經(jīng)活絡(luò)，配合桔梗與牛膝一升一降，全蝎、蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò),三香(即沉香寬中降氣、丁香溫降逆止呃，木香行氣調(diào)中),此方共奏消除瘀血，調(diào)達(dá)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)之功，尤適合腦卒中后頑固性呃逆者。此2種方法結(jié)合應(yīng)用相得益彰，可以進(jìn)一步提高臨床療效。

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