胡 陟,倪平敏,張世中

(江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科,南京210029)

小青龍湯[1]是“醫(yī)圣”張仲景所創(chuàng)的一首治療外寒內(nèi)飲的方劑,其原文見于《傷寒論》第 40、41條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。”“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲減也。小青龍湯主之。”小青龍湯組成為麻黃,桂枝,干姜,細(xì)辛,半夏,五味子,白芍,炙甘草。8味相配風(fēng)寒解,水飲去,肺氣復(fù)蘇,宣降有權(quán)。臨床靈活運用小青龍湯加減治療五官科疾病,舉例如下。

1 變應(yīng)性鼻炎

李某,男,17歲。有“過敏性鼻炎”[2]病史數(shù)年,為季節(jié)性,春季和秋季發(fā)作最為明顯,就診時又開始發(fā)作,鼻癢,狂嚏不止,流清涕,檢查:鼻黏膜蒼白,雙下甲腫大,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)弱。變應(yīng)原點刺試驗顯示:塵螨(+++)。辨證屬外寒內(nèi)飲、肺氣虛寒,治宜溫肺化飲,通竅為主,佐以脫敏,方用小青龍湯加味:炙麻黃10 g,白芍 10 g,桂枝 10 g,細(xì)辛3 g,干姜10 g,五味子 10 g,半夏 10 g,杏仁 10 g,蟬蛻 10 g,干地龍10 g,甘草4 g。常規(guī)水煎服。服7劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,平穩(wěn)渡過秋季高發(fā)期。

按:過敏性鼻炎的病因病機內(nèi)為肺脾腎三臟虛損,外由風(fēng)寒異氣之邪侵襲,治療大多以臟腑辨證為主,病位多位于肺脾腎三臟。然而干祖望教授認(rèn)為過敏性鼻炎即變應(yīng)性鼻炎僅僅是過敏性疾病作用于鼻部而已,治療應(yīng)該在過敏性疾病角度上治療鼻病而并非在鼻病的角度上來治療。運用小青龍湯方治療變應(yīng)性鼻炎[3]是目前過敏性鼻炎中醫(yī)研究的熱點,現(xiàn)在現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明小青龍湯在諸如平喘、止咳、抗過敏、抗炎等方面均有一定的藥理作用。筆者在臨床上運用后也佐證了這一觀點。其中麻黃、桂枝解表散寒且麻黃能利水、桂枝通陽化氣以利水,芍藥配桂枝調(diào)和營衛(wèi),干姜、細(xì)辛、附子大辛大熱,能溫脾腎之陽以溫化水飲,五味子溫斂肺氣,并防止肺氣之耗散,半夏蠲飲降濁,炙甘草調(diào)和諸藥,配芍藥酸甘化陰,緩和麻、桂辛散太過。諸藥配合既散在表之寒邪,兼固表調(diào)營衛(wèi),又有溫通鼻竅之功效。筆者認(rèn)為,本方對于肺氣虛寒引起的變應(yīng)性鼻炎有良好的治療效果。臨床常加入生黃芪益肺氣,辛夷利鼻竅,以及抗過敏的藥物如烏梅、地龍、蟬蛻等,大大增加了臨床療效。

2 鼻后滴漏綜合征[4]

孫某,男,32歲。時常鼻涕倒流入喉,質(zhì)黏難以咯出,咽癢咳嗽少痰,清嗓頻頻,反復(fù)發(fā)作,加重1月。檢查:鼻黏膜輕度充血,雙下甲腫大,鼻中隔輕偏。纖維鼻咽鏡檢查:鼻咽部未見明顯異常;咽部略紅,雙側(cè)扁桃體不大,咽后壁見少許淋巴濾泡增生。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈沉緊略滑。辨病為:鼻后滴漏,慢性鼻炎。辨證屬外寒內(nèi)飲、肺失宣肅,治宜溫肺化飲、宣通鼻竅為主,佐以斂涕。方用小青龍湯加味:炙麻黃10 g,白芍 10 g,桂枝 10 g,細(xì)辛 3 g,干姜 10 g,五味子10 g,半夏10g,生黃芪 15g,辛夷10 g,石榴皮10g,甘草4 g。常規(guī)水煎服。服7劑后,癥大減,繼服14劑,諸癥減而愈。

按:鼻后滴漏綜合征是指因鼻腔、鼻竇的變態(tài)反應(yīng)性或非變態(tài)反應(yīng)性炎癥分泌物向后流入鼻咽部,從而引起以慢性咳嗽、咽異物感、咽癢、發(fā)堵感,以及咽部黏痰附著感等一系列癥狀為主要特點的臨床癥候。典型臨床表現(xiàn)有:1)陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽;2)多數(shù)患者伴有咽喉的感覺,并頻繁清喉;3)有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀;4)有的患者還會聲音嘶啞;5)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。小青龍湯是治療寒飲犯肺的第一要方,故其所主的咳痰系寒飲射肺所致。往往咳而多痰,而且這種寒飲的痰具有以下特點:一是咳吐大量白色泡沫痰,落地成水;二是咳吐冷痰,自覺痰涼如粉,痰似蛋清樣半透明,而且連續(xù)不斷。另外筆者在治療此病中體會可加用生黃芪,生黃芪可與麻黃一起疏調(diào)水道,另加用白芷,石榴皮可以酸收斂涕。

3 慢性分泌性中耳炎

吳某,女,54歲。有右耳“分泌性中耳炎”[5]病史10余年,反復(fù)發(fā)作,流出淡黃色液體,聽力減退,伴有耳鳴耳悶脹感,左耳尚可。檢查:右耳外耳廓外耳道不腫,鼓膜大穿孔,有稀薄液體流出,左耳外耳道凈,鼓膜未見明顯異常。乳突CT示:右耳鼓膜穿孔,聽小骨破壞,乳突氣化不良,未見明顯新生物。纖維鼻咽鏡檢查:未見明顯新生物。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈沉細(xì)。辨證屬痰濁瘀阻、上犯耳竅,治宜溫化痰飲、利濕通竅為主。方用小青龍湯加味:炙麻黃10 g,白芍10 g,桂枝 10 g,細(xì)辛 3 g,干姜 10 g,五味子 10 g,半夏10 g,生黃芪15 g,木香 10g,青皮10 g,陳皮 10 g,大腹皮 10 g,烏藥 10 g,蒼術(shù)10 g,澤瀉 10 g,甘草 4 g。常規(guī)水煎服。服7劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎癥性疾病,又稱為滲出性中耳炎,病程超過3個月,并且經(jīng)多次鼓膜穿刺或鼓膜置管仍反復(fù)中耳積液且影響聽力者為慢性分泌性中耳炎?！恶T氏錦囊秘錄》謂其“濁陰遮閉其竅,外聲不得入內(nèi)”,屬于中醫(yī)痰飲范疇。本病臨床治療方法較多,但效果不甚理想。筆者認(rèn)為這類積液都是敗津腐液,在治療此病時選用小青龍湯,應(yīng)遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的指導(dǎo)思想,小青龍湯中的炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏、干姜都是辛溫藥,佐以酸苦的白芍、五味子,補脾潤肺的甘草,故能溫散肺寒而化痰飲。在臨床上運用中常加用生黃芪以行氣利水,加用木香、青皮、陳皮、大腹皮、烏藥、蒼術(shù)、澤瀉以滲濕行氣通竅。此方平和而不峻烈,寬以濟猛,標(biāo)本兼顧。

4 喉源性咳嗽[6]

何某,女,47歲,咳嗽3～4年,伴有咽癢,咽喉干燥,時有隱隱疼痛,無痰,咽部有異物感。檢查:咽部偏暗紅充血,不腫,小血管擴張,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,后壁黏膜干燥,間接喉鏡下未見異常。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈沉細(xì)。辨證屬外感風(fēng)寒,內(nèi)伏于肺,肺氣不宣而致咳,治以祛風(fēng)散寒,宣肺止咳。方用小青龍湯加味 :炙麻黃 10g,桂枝10 g,姜半夏10 g,干姜5 g,白芍10 g,五味子10 g,生甘草5 g,桃仁10 g,杏仁10 g,金沸草15 g,紫蘇子10 g,枇杷葉10 g,薟草 15 g。常規(guī)水煎服。服10劑后,癥狀明顯控制,繼服14劑,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:中國醫(yī)學(xué)則認(rèn)為肺為嬌臟,居上焦,易受外邪侵犯,一旦行氣未充,腠理柔弱,衛(wèi)外不固,寒暖不能自調(diào),季節(jié)變換之時,易為寒邪侵襲[7]。所以無論寒邪從口鼻而入或從皮毛而受,肺必首當(dāng)其沖,宣降失常,而致咳嗽。如《景岳全書·雜證漠·咳嗽》中所說:“外感之嗽,無論四時,必皆因于寒邪,蓋寒隨時氣入客肺中,所以治嗽,但治以辛溫,其邪自散?！备勺嫱淌谠谥委熀碓葱钥人詴r強調(diào),一定要將困遏肺經(jīng)之邪宣泄出來方能治療此病,故應(yīng)用小青龍湯加減達到解表散寒、宣肺止咳的功效。小青龍湯中麻黃、桂枝解表散寒,宣肺止咳,芍藥與甘草相伍,解痙緩急,杏仁止咳平喘,干姜、半夏、溫化寒飲,五味子收斂,使散中有收,加桃仁、杏仁、枇杷葉以宣肺止咳,金沸草、紫蘇子以降氣止咳,薟草祛風(fēng)止咳,諸藥同用共奏宣肺止咳之功。因此,中藥小青龍湯加減[8]治療喉源性咳嗽療效顯著,具有獨特之處。

隨著人們飲食營養(yǎng)的加強以及過剩,人們的體質(zhì)不斷增強,恣食肥厚甘膩,體內(nèi)偏熱,喜冷貪涼,造成外感風(fēng)寒,但因體質(zhì)強壯,自己卻不察覺。加之,夏季炎熱,腠理開泄,空調(diào)使用不當(dāng),寒邪長驅(qū)直入,促使人體外感風(fēng)寒幾率大為增加,同樣也大大增加了小青龍湯的臨床使用率。慢性支氣管炎、哮喘等肺系疾病,多加用化痰平喘清肺藥物,如杏仁、葶藶子、蘇子、白芥子、浙貝母、魚腥草、生石膏、萊菔子、茯苓、白術(shù)、陳皮、紫菀、款冬花、桑白皮;病態(tài)竇房結(jié)綜合征則加用補氣養(yǎng)陰、活血溫陽藥物以提高療效,如炙黃芪、黨參、紅參、西洋參、麥冬、制附片、補骨脂、瓜蔞、石菖蒲、赤芍、丹參、紅花等。小青龍湯是臨床常用方,在耳鼻喉科的運用也很廣,筆者還常用于慢性鼻炎、慢性喉炎等耳鼻喉科疾病的治療,收效甚是滿意。臨床運用時需注重小青龍湯證的運用特點:外有風(fēng)寒,內(nèi)有痰飲,但同時也要認(rèn)識到本方性質(zhì)辛散峻烈,若久服或病者素體腎氣不足,恐有拔腎氣,動沖氣,耗陰陽之弊,故不易久服。

[1]李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:35-37.

[2]干千.干氏耳鼻咽喉口腔科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:181.

[3]劉利民.淺談小青龍湯在治療變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用[J].中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究雜志,2010,9(1):49-51.

[4]張建玉,王武強.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童鼻后滴漏綜合征療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(10):874-875.

[5]王麗鳴.急性分泌性中耳炎的中醫(yī)藥規(guī)范化治療[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,20(1):212-213.

[6]劉文選,包小勇,劉小衫.等.小青龍湯加減治療小兒干咳68例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(7):693.

[7]劉文選,包小勇,劉小衫,等.加味小青龍湯治療風(fēng)寒咳嗽41例[J].國醫(yī)論壇,1994(5):10-11.

[8]孔衛(wèi)平.小青龍湯治療燥咳探析[J].四川中醫(yī),2007,25(9):118-119.