高雅蓓,苗 青

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京100091)

升陽散火湯出自李東垣的《脾胃論》,治療“男子?jì)D人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱,發(fā)困熱如燎,捫之烙手,此病多因血虛而得,或胃虛過食冷物,抑遏陽氣于脾土,火郁則發(fā)之”。方由柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根、人參、白芍、生甘草、炙甘草組成。目前升陽散火湯被廣泛用于多種疾病的治療,如糖尿病周圍神經(jīng)病變[1]、急慢性鼻竇炎[2]、白細(xì)胞減少癥[3]、合越鞠丸治療不明原因高熱[4]等。導(dǎo)師根據(jù)中氣不足,陽郁不升的病機(jī),應(yīng)用升陽散火湯治療頑固低熱1例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病案舉例

陳某,女,74歲,因“反復(fù)低熱3個(gè)月”于2012年8月9日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、全身乏力,體溫37.5～38.5℃,最高 38.5℃,曾在北京某醫(yī)院住院治療,診斷為“發(fā)熱原因待查”,予頭孢他啶、莫西沙星等抗生素治療,但無明顯療效。此后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱,午后加重,體溫最高38.3℃,伴周身乏力,癥狀逐漸加重,胸部CT示雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚,右肺中葉外側(cè)段磨玻璃影,雙肺陳舊性病變,請(qǐng)放射線科專家會(huì)診,考慮為“雙側(cè)胸膜結(jié)核、病灶穩(wěn)定”未予藥物治療,但發(fā)熱仍未見好轉(zhuǎn),時(shí)發(fā)時(shí)止。此后在其他醫(yī)院口服中藥治療,按陰虛內(nèi)熱治療,治以清熱養(yǎng)陰法,方用青蒿鱉甲湯加減?；颊叻?周,未見明顯療效,仍午后低熱,乏力,改用補(bǔ)中益氣湯,服藥2周,亦無效,故就診于西苑醫(yī)院。就診時(shí)訴低熱,午后熱甚,體溫在37.8℃左右,發(fā)熱時(shí)自覺周身肌膚燥熱,五心煩熱,無汗,約3 h熱退,晨起及夜間較輕。詢問病史,患者偶有咳嗽咳痰、量少、不易咯出,口咽干燥,耳鳴,周身乏力,胃脘痞滿,時(shí)有呃逆,無反酸燒心,不思飲食,夜眠差,入睡困難,易醒,醒后難寐。1年前行直腸造瘺術(shù),糞袋內(nèi)大便稀,小便不暢,夜尿頻數(shù)。面部及全身骨關(guān)節(jié)游走性疼痛,但疼痛輕微,腰酸,下肢肌肉酸痛,畏寒肢冷,下肢肌肉痙攣。發(fā)熱時(shí)自覺上半身、尤其是軀干部燥熱明顯,撫之燙手,心煩躁擾,無汗。舌質(zhì)黯淡,苔白膩,脈細(xì)弱。查體:雙肺呼吸音略粗,未聞及明顯干濕性羅音。肺CT示:1)右肺中葉外側(cè)段稍高密度結(jié)節(jié)影,占位性病變不除外;2)雙側(cè)胸膜彌漫性結(jié)節(jié)樣增厚,胸膜間皮瘤;3)近肝頂區(qū)小片低密。肺功能示:FEV1占預(yù)測值百分比 95.2%,FEV1/FVC74.08%,TLCO SB74.2%。提示:1)阻塞性通氣功能障礙(輕度);2)小氣道功能中度減退;3)肺總量正常,殘氣輕度下降,殘總比輕度增高;4)肺彌散功能輕度減退;5)呼吸總阻抗顯著增高,周邊氣道阻力輕度增高,中心氣道阻力正常,肺彈性阻力輕度增高。下肢血管B超提示有下肢動(dòng)脈硬化小斑塊形成,無動(dòng)脈及靜脈血栓。心臟彩超:射血分?jǐn)?shù)67%,二三尖瓣返流(少量),左室舒張功能減低。腹部B超:肝臟欠均質(zhì)改變,膽囊輕度擴(kuò)張,右腎囊腫,雙腎鈣化灶。血?dú)?pH7.451,PCO235.4 mmHg,PO284.5 mmHg。血常規(guī):WBC4.59×109/L,RBC3.03×1012/L,Hb86 g/L,N%64.3%,EO%2.4%。尿常規(guī):陰性。便常規(guī)+OB:陰性。生化:HSCRP49.20mg/L,總補(bǔ)體(CH50)54.40 U/mL,補(bǔ)體C 40.65g/L,類風(fēng)濕因子(RF)12.80 IU/mL。Tb-Ab:陰性。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒:陰性?？顾崛旧?陰性。ANA譜:陰性。缺鐵貧血7項(xiàng):Fe6.60 μ mol/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF/T)1.87g/L,結(jié)合珠蛋白HP5.10 g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度Fe/TIBC 16.18%。西醫(yī)診斷為發(fā)熱原因待查,屬于中醫(yī)無名熱證,綜合四診辨證為脾胃氣虛,陽郁于脾,中藥治以甘溫除熱、升陽散火法,方用東垣升陽散火湯加減,具體方藥如下:羌活10 g,獨(dú)活10 g,白芍 30 g,生甘草 15 g,升麻6 g,葛根 15 g,柴胡15 g,防風(fēng)10g,黨參20 g,炙黃芪30 g,當(dāng)歸 10 g,山藥30 g,黃柏10g,羚羊角粉0.3 g兌入。5劑,1劑/d,水煎服,早晚各服1次。2診:患者服藥后日最高體溫37.2℃,身體燥熱感明顯緩解,口咽干燥也減輕,納食略好轉(zhuǎn),仍胃脘痞脹,大便正常,小便可,下肢仍畏寒,大腿內(nèi)側(cè)已無疼痛,小腿后側(cè)肌肉酸痛減輕。乏力好轉(zhuǎn),仍時(shí)腰酸。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。效不更方,繼用升陽散火湯治療,水煎服,7劑。3診:服藥期間,患者無發(fā)熱,午后至夜間亦無燥熱感。下肢酸痛、畏寒逐漸緩解,乏力減輕。納食好轉(zhuǎn),二便正常,偶有心慌氣短,睡眠欠安,舌脈同前。改用歸脾湯健脾益氣、養(yǎng)血安神以善其后,處方如下:黨參20 g,炒白術(shù)10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,遠(yuǎn)志6 g,酸棗仁 30 g,木香 6 g,龍眼肉 10 g,生姜 10 g,大棗10 g,生龍骨、生牡蠣各30 g。7劑。1個(gè)月后隨訪,除仍睡眠欠安外,余癥均已緩解,發(fā)熱、畏寒、下肢酸痛均未再出現(xiàn),遂告痊愈。

2 體會(huì)

對(duì)于遷延不愈的午后低熱癥,臨床以陰虛證最為多見,但有滋陰清熱,補(bǔ)陰養(yǎng)血治法不效者,注意氣虛發(fā)熱證。氣虛發(fā)熱癥常伴有脾胃不足,勞倦內(nèi)傷的表現(xiàn),如胃脘痞滿,大便溏瀉,納呆,乏力等,東垣所謂脾胃不足則陰火內(nèi)盛;《內(nèi)經(jīng)》中“陰虛內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,行氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”。強(qiáng)調(diào)這種“內(nèi)熱”是以脾胃氣虛為基礎(chǔ)的[5]。李東垣指出:“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣,外感風(fēng)寒,乃傷其形,傷其外為有余,有余者瀉之,傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之……當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈”。據(jù)此,東垣對(duì)某些火熱病證提出了陰火理論,并創(chuàng)立了“甘溫除熱”法,而升陽散火湯正是其“甘溫除熱”“火郁發(fā)之”的具體體現(xiàn)。《醫(yī)方集解》謂:“柴胡以發(fā)少陽之火為君;升、葛以發(fā)陽明之火,羌、防以發(fā)太陽之火,獨(dú)活以發(fā)少陰之火為臣。”升麻、葛根甘苦平,善解肌熱,此皆味薄氣輕,上行之藥,能升舉陽氣,而火邪可散;人參、甘草益脾土而瀉熱,芍藥瀉脾火而斂陰,寓補(bǔ)于散[6]。

本案患者反復(fù)發(fā)熱3月余,發(fā)熱時(shí)值夏季,上身穿單衫、頭頸部汗出,下半身著兩層長褲、穿襪蓋薄被。撫之,下肢皮溫正常,問之,言下肢畏寒。發(fā)熱時(shí)自覺上半身、尤其是軀干部燥熱明顯,撫之燙手,心煩躁擾,幾乎不出汗。全身乏力,下肢仍畏寒肢冷、肌肉酸痛較不發(fā)熱時(shí)加重,疼痛仍以大腿內(nèi)側(cè)及小腿后側(cè)明顯。舌質(zhì)淡黯,苔白膩,脈細(xì)弱。此屬內(nèi)傷脾胃、郁而發(fā)熱,治當(dāng)“升陽,散火,補(bǔ)中”,方用升陽散火湯加減。再加黃柏、羚羊角粉退熱除蒸。因患者肌肉酸痛,小腿抽筋,故重用白芍、甘草,取芍藥甘草湯酸甘化陰,柔筋止痛。加入山藥一味意在健脾胃、補(bǔ)脾陰。

苗青主任醫(yī)師認(rèn)為升陽散火湯治療脾胃內(nèi)傷,陽郁發(fā)熱的患者,應(yīng)用指征為長期低熱,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈細(xì)弱濡緩,納少便溏,四肢乏力,胃脘痞滿等。

[1]韋姍姍.仝小林教授運(yùn)用升陽散火湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及其他運(yùn)用[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[2]楊海棟,史華明.運(yùn)用升陽散火湯治療急慢性鼻竇炎35例[J].中國民間療法,2010,18(10):33-34.

[3]牛玉紅.升陽散火湯治療白細(xì)胞減少癥80例[J].陜西中醫(yī),2008,29(6):685-686.

[4]徐靜.升陽散火湯合越鞠丸治療不明原因高熱 1例[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(1):56.

[5]裴宏彬.升陽散火湯方證探微[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2011(6):22-24.

[6]李方,鐘興美,王玎,等.升陽散火湯用于郁熱證的臨床觀察[J].四川中醫(yī),2010,28(6):121-122.