顧寶東,豐廣魁

(1.南京中醫(yī)藥大學,南京210023;2.連云港市中醫(yī)院,江蘇連云港222004)

焦慮癥是一組發(fā)病率很高的疾病?，F代醫(yī)學對焦慮的定義描述是指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經癥,包括廣泛性焦慮癥(GAD,又稱慢性焦慮)和驚恐障礙(PD,又稱急性焦慮)。一項歐洲的抽樣調查[1]顯示,40%的人會經歷各種情感障礙,其中焦慮癥占到了13.6%,女性明顯高于男性。在美國,其終生發(fā)病率達到了28.8%。我國焦慮癥的終生患病率和12個月患病率分別為4.8%和3.0%,低于美國等西方發(fā)達國家[2]。但隨著工作、就業(yè)、經濟等諸多因素的影響,本病的發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上患者常表現為煩躁易怒、善恐易驚、坐臥不安、胸悶喜太息、失眠健忘、心悸怔忡、五心煩熱、肢體麻木震顫等諸多癥狀。現診斷主要依賴于臨床表現,由于病因及臨床表現多樣性和復雜性,目前各國指南對其診斷和分型仍存在差異。中醫(yī)學并無“焦慮癥”之名,歷代醫(yī)家也未有一個統一的認識,但從其臨床表現來看可歸于情志病,與“郁證”“驚悸”“不寐”“心悸”“奔豚”“臟躁”“百合病”等病證相關。

1 與五臟的關系

本病屬于中醫(yī)情志病范疇,主要與肝、膽、心、脾、腎等臟腑功能失調有關?！秲冉洝吩?“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”“五臟安定,血脈和利,精神乃居?！闭f明了五臟的功能正常與否與人的精神情緒密切相關,五臟功能活動正常,則人的精神、情志正常,五臟功能失調,則精神、情志也會出現異常。1)與心的關系?！秲冉洝吩?“喜則氣和志達,營衛(wèi)通利”“喜樂者,神憚散而不藏”“心怵惕思慮則神傷,神傷則恐懼自失”?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“心氣虛則悲不已,實則笑不休?！闭f明人的情志與心有關,營衛(wèi)氣血通利,則心志暢達。2)與肝膽的關系?！秲冉洝吩?“膽者敢也,驚怕則膽傷矣。蓋肝膽實則易怒而勇敢,肝膽虛則善恐而不敢也”“膽者,中正之官,決斷出焉”。汪昂曰:“魂屬陽,肝藏魂,人之知覺屬焉?！闭f明情志的異常與肝膽疏泄功能有關。3)與脾的關系?！秲冉洝吩?“脾藏營,營舍意”“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣”。《丹溪心法·六郁》中指出:“凡郁皆在中焦。”《證治準繩·雜病》提到,“四臟一有不平,則中氣不得其和而先郁矣”。說明焦慮的發(fā)生與中焦脾胃的運化功能有關。4)與腎的關系。精氣是精神活動的物質基礎?！秲冉洝吩?“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”“腎,在志為恐”“精氣并于腎則恐”“時驚不嗜……夫浮而弦者,是腎不足”。認為驚恐的發(fā)生與腎精不足有關。

2 病因病機

《素問·四時刺逆從論》曰:“血氣內卻,令人善恐,血氣上逆,令人善怒?！闭J為機體的氣血津液運化不利可導致情志的異常?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“心氣虛則悲不已,實則笑不休……悲憂思慮則傷心,心傷則苦驚喜善忘?！薄稘健ふ缯摗吩?“怔忡者,此心血不足也?！睔庋蛔?心神失養(yǎng)而發(fā)本病?！蹲C治準繩》提到“心悸之由,不越有二,一者虛也,二者飲也”,指出氣血虛和痰飲是導致本病的常見內因?！豆沤襻t(yī)統大全·不寐候》云:“痰火擾心,心神不寧……有因腎水不足,真陰不升而心陽獨亢,亦不得眠?！敝赋隽藘然饠_神、心腎不交是不寐的常見病機。陳無擇在《三因極一病證方論·七氣敘論》提出了七情致病的學說,強調“七情,人之常性,動之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體,為內所因”,認為情志致病多為郁極而發(fā)?！豆沤襻t(yī)統大全》曰:“怒為肝木太過?！薄锻鯄粲⑨t(yī)案》中述:“肝主一身之氣,七情之病必由肝起?！备蔚氖栊构δ苁С？梢饸鈾C及氣血運行的不暢,終致多種情志異常疾病的產生?！夺t(yī)學正傳》:“或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,神明不安而怔忡驚悸作矣?！敝赋龈巍⒛?、心臟腑功能受損,則出現焦慮、驚恐癥狀。王清任《醫(yī)林改錯》補充了瘀血亦可導致心悸和郁證,對活血化瘀法治療本病做出了貢獻。

現代中醫(yī)基于古人的理論指導,通過臨床研究,對焦慮癥的病因病機提出了眾多的見解,認為其主要與外界刺激、先天稟賦、七情內傷等因素有關。周仁義等[3]認為,其病因病機多為邪入少陽,肝失疏泄,膽的決斷功能失調,氣郁化痰,郁而化熱,痰熱上擾,神明受擾。張勇[4]認為,肝郁化火,耗傷腎水,灼傷心血,擾動心神為主要病機。王吉祥等[5]認為該病常與情志不暢、氣滯血瘀、心脈瘀阻有關。唐博祥[6]認為,脾胃失健、氣機不利、氣血不暢而致神志不安。梁小赤等[7]認為,情志過極可直接傷及內臟,影響臟腑氣機,陰血暗耗,導致“心無所倚,神無所歸,慮無所定”。黃青松[8]認為,本病是由于體質虛弱、飲食勞倦、心虛膽怯、感受外邪等使機體內氣血臟腑功能失調所致。黃躍東[9]認為,焦慮癥病位主要在心、肝,焦慮日久,多暗耗陰血,導致氣血漸虧,血行不暢,氣虛血瘀。孫文軍等[10]認為,本病的核心在于肝氣郁結。氣為血帥,血隨氣行,故肝氣郁滯,必有血行不暢,而為血瘀。唐啟盛等[11]認為,恐則傷腎,怒則傷肝,肝腎同居下焦,腎精不足,則肝失滋養(yǎng),氣機疏泄失調。

各醫(yī)家在臨床實踐中對病因病機提出了不同見解,開闊了治療的思路。本病與各臟腑皆有聯系,而臟腑之間又可相互影響,在整個病程變化中又以心、肝、腎為要?！秲冉洝吩?“愁憂恐懼則傷心”“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖擺”?！额惤洝吩?“心為臟腑之主,而總統魂魄,兼賅意志?！闭f明心為神明之主,心神不寧,則神志不安。“驚則氣亂”“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也”。肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,情緒的異常與肝氣機的疏泄失調有關?！毒霸廊珪费?“真陰精不足,陰陽不交,而神有不安其室耳?！蹦I陰、腎精不足則使五臟六腑失于濡養(yǎng),心、肝、脾等臟腑功能失調而出現各種情志異常的表現。五行中心屬火,為陽,腎屬水,為陰。生理狀態(tài)下,心火下降,以溫養(yǎng)腎水,腎水上承,以濟制心火。正如《中國醫(yī)學匯?！分兴?“蓋心腎相交,水火既濟而后妙用神。”而心腎相交又依賴于肝的疏泄轉樞,《辨證錄》云:“心欲交于腎,而肝通其氣,腎欲交于心,而肝導其津,自然魂定而神安?！备问栊褂卸?則水火互濟協調,肝郁化熱必上助心火、下耗腎水,腎水虧虛亦使心火獨亢,導致心腎不交。由此可見,心、肝、腎在本病中居主導地位。

上述所見,本病的病因病機主要體現在心—肝—腎軸上[12]。七情所傷,情志不遂,導致肝氣郁結,郁久而化熱,熱擾心神;或肝郁犯脾,脾虛不運,津液失布凝而為痰,氣郁化火亦可煉津為痰,痰氣交阻,擾亂心神;或憂思氣結,氣滯血瘀,瘀而化熱擾神;或氣郁日久,暗耗陰血,肝陰血不足無以藏魂,筋脈肌肉失養(yǎng),或肝郁脾虛,生化無源,氣血不足,心神失養(yǎng);或火郁傷陰,腎陰被耗,損腎傷精則腦髓失養(yǎng);或腎陰不足,水火失濟,心腎不交。因此,本病初期主要以肝郁氣滯為主,漸則痰凝、血郁、化熱,后期以氣血不足、陰虛火旺為主,病位主要在心、肝、腎,尤以肝為甚,肝郁化火是病機的關鍵。

3 治法

焦慮癥的形成多是一個較長的病變過程,常涉及多個臟腑,病機變化主要體現在心—肝—腎軸上,治療以疏肝、清心、滋腎為基本法則。治療時必須根據病情變化,抓住根本病機遣方施藥,恢復陰陽之平衡?！俺醪《鴼饨Y者,宜順宜開”,當以疏肝理氣為主,可擬柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、半夏厚樸湯等。本病日久可由實轉虛或虛實夾雜,“久病而損中氣者,宜修宜補”,當以養(yǎng)心安神、健脾助運、滋養(yǎng)腎陰為大法,可擬甘麥大棗湯、歸脾湯、黃連溫膽湯、天王補心丹等,同時注重肝腎同源、精血互生、交通心腎。正如《景岳全書》云:“凡治怔忡、驚恐者,雖有心脾肝腎之分,然陽統乎陰,心本乎腎,所以上不寧者,未有不因乎下,心氣虛者,未有不因乎精?！北静〔〕桃话爿^長,用藥不宜峻猛。如葉氏《臨證醫(yī)案指南》中所言:“不重在攻補,而在乎用苦泄熱而不損胃,用辛理氣而不破氣,用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機,用宣通而不揠苗助長?！贝送?在不同病理階段,臨證可配伍黃連、黃芩、牡丹皮、桅子等清泄郁熱,石菖蒲、半夏、遠志、膽南星等化痰開竅,龍骨、牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)安神,白術、黨參、茯苓、黃芪等益氣健脾,當歸、丹參、郁金等活血化瘀。

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