胡岳秀，熊劍秋，汪露，蘇云艷，王哲云

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008)

心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術患者的護理

胡岳秀，熊劍秋，汪露，蘇云艷，王哲云

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的探討心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術患者的護理方法。方法回顧性分析2012年8月至2013年3月，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房患者的臨床資料，并總結其護理方法。結果患者均順利完成手術，術后并發(fā)低心排血量綜合征2例(66.7%)、心律失常1例(33.3%)、急性腎功能不全1例(33.3%)，經(jīng)積極治療后均好轉出院，隨訪患者狀態(tài)良好。結論充分的術前準備，良好的心理護理，術后心功能的維護以及并發(fā)癥的觀察和護理，是手術成功的重要保證。

原位自體心臟移植；瓣膜置換；左心房減容；護理

原位自體心臟移植術是指將心臟切除后移植到體外再進行腫瘤切除、心臟重構，最后將心臟再植的手術方式[1]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院于2012年8月至2013年3月收治3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房的患者，在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)下行自體心臟移植術+瓣膜置換術+左心房減容術，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者3例，其中男1例、女2例；年齡48～58歲，術前心功能分級：Ⅳ級者2例，Ⅲ級者1例。左心室射血分數(shù)(left ventricle eject fraction，LVEF)為31%～55%， 左心房內徑(left atrial diameter，LAD) 為7.7～8.92 cm ，心尖四腔心切面10.1 cm×14.3 cm ～11.4 cm×13.0 cm。3例患者均有重度二尖瓣狹窄，瓣口面積為0.5～1.0 cm2，術前合并腎功能不全1例、合并主動脈瓣關閉不全2例、三尖瓣關閉不全1例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，消毒皮膚，全身麻醉后經(jīng)胸骨正中切口進胸，剪開心包，顯露心臟，做心內探查。全身肝素化后，經(jīng)升主動脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)，全身降溫到35℃，阻斷上下腔靜脈及升主動脈，灌注心臟停搏液。心停后，縱行切開右心房，橫行切斷上腔靜脈、主動脈及肺動脈，環(huán)形切開左心房，環(huán)形切除部分左心房壁。同期行雙瓣膜置換2例、三尖瓣成形1例，常規(guī)留置心包縱膈引流管和心包膜外臨時心臟起搏器，術中體外循環(huán)流轉256～360 min，升主動脈阻斷200～285 min。

1.3 結果 3例患者均順利完成手術，術后并發(fā)低心排血量綜合征2例(66.7%)、心律失常1例(33.3%)、急性腎功能不全1例(33.3%)，經(jīng)積極治療均好轉出院，隨訪患者狀態(tài)良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者入院后建立良好的護患關系。由于患者病程長，病情重，護士要給予正確的心理引導，以減輕或消除患者不良的心理反應。護理人員應認真傾聽患者訴說，并向患者講述手術的必要性，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療原則，需要患者配合的事項，使得患者積極配合手術。

2.1.2 積極改善心功能 二尖瓣狹窄患者由于左心房血液回流受阻，左心房及肺靜脈壓升高，致心功能異常；而血流動力學改變亦可致肺淤血、肺水腫，引起肺泡、肺間質改變，從而影響肺功能[2]。所以術前護理重點在于改善患者心肺功能，提高患者對手術的耐受。因此，護士要遵醫(yī)囑給予患者強心、利尿治療，給予患者氧氣吸入，以提高血氧含量；糾正電解質紊亂，尤其注意有無低鉀；防止上呼吸道感染；囑患者多臥床休息，給予必要的生活護理；鼓勵患者進低鹽低脂高蛋白飲食，以提高對手術的耐受力。

2.2 術后護理

2.2.1 低心排血量綜合征的護理(low cardiac output syndrome，LCOS) LCOS是心臟直視術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6.0%～21.6%，出現(xiàn)低心排綜合征者病死率高達24.4%～47.3%[3]。引起LCOS的原因主要是前后負荷異常和心肌收縮力減弱。因此，維持心肌氧的供需平衡，改善心肌的收縮狀態(tài)，增加心輸出量，是治療LCOS的根本原則。本組有2例患者發(fā)生LCOS，遵醫(yī)囑給予持續(xù)監(jiān)測動脈血壓(arterial blood pressure，ABP)，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，心率(heart rate，HR)。(1)ABP監(jiān)護。血壓的變化是衡量LCOS的重要指標，如果收縮壓下降超過術前基礎血壓20%，且持續(xù)2 h或以上，應高度懷疑LCOS[4]。護士應遵醫(yī)囑給予患者多巴胺、多巴酚丁胺3.0～10.0 μg/(kg·min)、腎上腺素、去甲腎上腺素0.03～0.45 μg/(kg·min)、磷酸二酯酶抑制劑0.2～0.4 μg/(kg·min)，三硝酸甘油酯0.2～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，利用其正性肌力和調節(jié)血管張力的效應，及時逆轉低心排低灌注狀態(tài)。 (2)HR監(jiān)護。心率過快會增加心肌耗氧，同時心臟舒張期縮短，導致冠狀動脈的灌注不足，影響冠狀動脈的血液灌注[5]?；颊咝g后常規(guī)留置心外膜臨時心臟起搏器，護理上要做好交接班，予床邊心電監(jiān)護，起搏器的參數(shù)設置及患者的心律和心率做到班班交接；妥善固定起搏導線，及時檢查電極插頭是否固定在插頭內，電極的插頭應避免接觸任何金屬或液體；避免使用手機、電剃刀等，以免電磁波引起起搏器失靈。如起搏器未能有效心室奪獲，有兩種可能原因，一是自主心率大于起搏心率；另一種是起搏器失靈，要檢查是不是起搏電流偏低或電極移位、脫落，或起搏器電池耗盡，應盡快向醫(yī)生報告及時處理。當自主心率大于起搏心率時，可以逐漸降低起搏頻率，直至關閉起搏器，24 h內起搏器床邊備用，把導線末端用紗布包好固定于腹壁，一般導線留置不超過14 d。(3)控制液體入量和速度?；颊哂捎诮?jīng)過體外循環(huán)打擊、手術損傷，可造成術后心肌收縮無力，早期應嚴格控制入量在20～40 ml/(kg·d)，以保持體內液體負平衡，減輕心臟前負荷。

2.2.2 急性腎功能不全的護理 腎功能不全是體外循環(huán)術后常見并發(fā)癥之一。本組有1例患者由于體外循環(huán)時間長，術前合并腎功能不全，回監(jiān)護室后連續(xù)2 h尿量為0～10 ml/h，經(jīng)強心、擴容、利尿治療不能改善，后予以連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，停用CRRT 5 d，隨后尿量逐步增加并維持在50～60 ml/h，。因此，對于此類患者，護士應準確記錄24 h出入量，保證每小時入量，維持適當?shù)难獕?，保證腎灌注；每天根據(jù)患者全身情況計算超濾量、置換量，監(jiān)測出凝血時間，1次/4 h，及時調整肝素用量，維持水、電解質及酸堿平衡；觀察每小時尿量，顏色及性狀的變化，維持尿量>1.0 ml/(kg·h) ,并定時監(jiān)測尿常規(guī)，腎功能及電解質的變化，避免使用有腎毒性的藥物；做好血濾管道護理，保持管道通暢，及時更換敷料，注意無菌操作。

2.2.3 心律失常的護理 本組有1例患者停用臨時起搏器后出現(xiàn)抽搐、意識不清，頭顱CT正常，心電圖示房顫伴緩慢心室率，心室長間歇，最長12.6 s。術后心律失常與患者病程長、瓣膜損害導致房室腔增大和心肌肥厚、纖維化、瘢痕形成有關，術后手術相關的心肌損傷、冠狀動脈灌注不足、電解質紊亂與酸堿失衡，加重了心律失常的危險性[6]。護士立即幫助患者就地平臥，予以胸外心臟按壓，并呼叫醫(yī)生；開通靜脈通路，給予腎上腺素0.5 mg靜脈注射后患者心率恢復為58次/min；給予氧氣吸入，頭偏向一側，解開衣領，保持呼吸道通暢；立即接臨時起搏器，參數(shù)設置為起搏頻率80次/min，電壓15 mV，靈敏度0.5 mA，并嚴密監(jiān)護心電圖變化；及時糾正水電解質酸堿失衡，觀察患者血氣和電解質變化，尿量多時，要特別注意血鉀和血鎂的變化，以防因電解質紊亂導致的心律失常。該患者后行永久起搏器埋藏術,術后心律維持在60～80次/min。

2.2.4 機械通氣的護理 由于體外循環(huán)，術中單肺通氣及手術操作對肺的機械損傷，患者術后易出現(xiàn)肺出血及急性肺損傷[7]，術后機械通氣有助于呼吸功能的恢復。因此，護士要妥善固定氣管插管，記錄氣管插管深度并班班交接；嚴密觀察患者胸廓活動，每2 h聽診雙肺呼吸音，查血氣分析，并調整呼吸機參數(shù)；每2 h聽診痰鳴音，按需吸痰，吸痰時注意無菌操作，并觀察痰液顏色、性質及量；口腔沖洗2次/d，預防肺部感染；拔除氣管插管后，加強霧化吸入，翻身拍背，有效咳嗽，預防肺不張。本組無一例患者發(fā)生肺部感染。

2.2.5 健康宣教 (1)術后抗凝的護理?；颊咝韪鶕?jù)瓣膜置換的種類進行抗凝治療。因此，應告知患者需定期監(jiān)測凝血酶原，根據(jù)國際標準化比值(international normalized ratio，INR)調整華法林用量；指導患者服藥期間注意飲食調理，避免同一時間大量進食對華法林有影響的食物；使用其他藥物時要咨詢醫(yī)師有無用藥禁忌；指導并發(fā)癥的自我觀察，觀察有無牙齦出血、皮膚瘀點、咯血或嘔血，觀察有無偏癱、暈倒、眼前發(fā)黑等，如有這些癥狀應立即就診，明確是否有出血傾向或抗凝不足。(2) 術后飲食護理。指導患者進清淡易消化高蛋白飲食，適當限制水分的攝入，多吃水果蔬菜，多吃含鉀高的食物，如香蕉、橙子、海帶和豆類，保持大便通暢。

3 小結

本組患者術前均有心功能衰竭，應注意補充鉀鹽，鼓勵高蛋白飲食。手術后加強監(jiān)護，嚴格控制補液速度和量，維持水電解質酸堿平衡。嚴密觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，是保證患者圍術期安全的必要條件。

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(本文編輯：郁曉路)

2013-07-22 【

】 2014-02-15

胡岳秀，本科，護師，主要從事心胸外科臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.10.015

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1008-9993(2014)10-0053-03