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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)麻醉科，重慶 400042)

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病[1]。在顯微技術(shù)操作下使用血管造影劑判斷瘤頸周圍血供并用特制的動脈瘤夾將動脈瘤頸夾閉。夾閉后可將動脈瘤排除于血液循環(huán)之外，起到防止發(fā)生破裂出血的作用，使用血管造影劑可以更清楚地觀察到載瘤動脈通暢程度，確保灌注區(qū)供血。使用簡便，迅速且準確性較高。現(xiàn)將顯微鏡下經(jīng)翼點入路動脈瘤夾閉的手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2009年至2011年收治動脈瘤患者65例，其中男36例，女29例，年齡34～69歲，平均51歲，均經(jīng)全腦血管造影(DSA)及CT核磁共振檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤。主要臨床表現(xiàn)為頭痛，神經(jīng)功能障礙，惡心嘔吐。前交通動脈瘤30例，后交通動脈瘤20例，大腦前動脈瘤7例，大腦中動脈瘤8例。58例有高血壓病史。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均在全麻氣管插管下行顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)。根據(jù)動脈瘤位置選擇翼點入路，根據(jù)腦室壓力情況做腦室穿刺，術(shù)中吲哚菁綠(ICG)造影時在手術(shù)顯微鏡下實時觀察造影血管，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。對較大的動脈瘤采用5號長針頭穿刺抽吸，使之萎陷。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回配合 術(shù)日患者入手術(shù)室途中注意觀察患者的意識狀態(tài)，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸項強直應(yīng)考慮可能為動脈瘤破裂[2]。搬動時注意保護其頭部，防止外力及震動引起瘤體出血。仰臥頭側(cè)位，頭架固定。血管造影劑為25 mg ICG,用滅菌注射用水2～4 mL溶解。需要注意的是患者是否過敏體質(zhì)，有無碘劑過敏，染料過敏史及其他肝腎功能疾病等。每次推注造影劑前后要滴注生理鹽水，術(shù)者啟動熒光造影模式后，巡回護士將ICG溶液迅速由深靜脈注入，并將液體開快。經(jīng)10 s左右即可在顯示器上看到清晰的血管熒光圖像。ICG亮度隨時間延長或液體快速輸注而逐漸減弱，約持續(xù)1 min后模糊不清。

一旦發(fā)生動脈瘤破裂，應(yīng)及時安裝2套吸引器加大號吸引器頭，一套控制動脈瘤破口出血，另一套吸凈視野內(nèi)的血液，運用臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈，快速暴露動脈瘤頸，夾閉動脈瘤。加快輸血輸液，可備自體血回輸機。必要時臺下可徒手壓迫患側(cè)頸總動脈。術(shù)中需要阻斷載瘤動脈時，一般應(yīng)控制在10～15 min;如果阻斷大腦中動脈，則應(yīng)控制在10 min之內(nèi)，否則可加重腦血管痙攣或發(fā)生腦缺血[4]。阻斷載瘤動脈時護士需配合麻醉師將血壓及時回升至正常范圍，以改善腦側(cè)枝循環(huán)對抗危險供血區(qū)的腦缺血，并準確記錄阻斷時間[5]。

1.3.2 洗手配合 常規(guī)消毒鋪單后將明膠海綿、骨蠟、頭皮夾等分別準備好。清點棉片，使用過的棉片，整齊排列5個為一組，方便術(shù)后清點。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開各層至硬腦膜。懸吊硬腦膜，減少因腦脊液流出和腦組織塌陷引起的硬膜外出血。周邊各懸吊3針，硬腦膜下間隙放置小片明膠海綿以避免術(shù)中出血流入硬膜下腔。剪開腦膜，越過外側(cè)裂。安裝頭圈，暴露手術(shù)野。顯微鏡下操作：在側(cè)裂上挑開一小口，剪開外側(cè)裂，解剖頸動脈池，找到視神經(jīng)，逐步暴露載瘤動脈遠、近端，以備阻斷。暴露動脈瘤頸、體，估計動脈瘤夾需要的的型號。夾閉前造影，判斷動脈瘤血供情況，遞臨時阻斷夾夾閉載瘤動脈，同時臺下記時，遞合適的永久性動脈夾夾閉動脈瘤頸。夾閉后再次造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤已不在血液循環(huán)之內(nèi)顯影。遞5號長針頭刺破瘤體，檢查夾閉效果，放出少許血液，使動脈瘤回縮。根據(jù)情況可夾多個動脈瘤夾，以確保夾閉效果。遞泡有罌粟堿的明膠海綿放于動脈瘤周圍，防止血管痙攣的發(fā)生。手術(shù)及血液刺激可引起反射性腦血管收縮，造成腦缺血或血管痙攣。所以夾閉瘤頸、吸除腦池積血后應(yīng)用生理鹽水沖洗干凈，減少積血[5]。將速即紗撕成小片包裹在瘤體四周。局部止血后，清點棉片逐層縫合切口。

2 結(jié)果

65例患者順利完成手術(shù)，其中60例患者術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管，安全送回病房。5例患者因其他原因帶管送回病房或再次做CT核磁共振。平均手術(shù)時間為3 h，術(shù)中失血200～300 mL。術(shù)后CT核磁共振復(fù)查，動脈瘤消失。

3 配合體會

患者體位擺放非常重要，因為頭部抬高20 cm，顱內(nèi)壓約下降2 kPa，但頸部和顱內(nèi)靜脈無靜脈瓣，開顱時頭位過高可造成靜脈負壓、靜脈破裂從而易形成氣栓，過低則手術(shù)出血量增加，所以體位擺放應(yīng)取輕度頭高斜坡位(20°～30°)防止頭位過高或過低[3]。在使用顯微鏡過程中如醫(yī)生沒有特殊說明不要擺動手術(shù)床，因為任何細小的震動都有可能導(dǎo)致顯微鏡下的操作失誤。術(shù)中快速、輕柔、準確地傳遞所需器械，保證各項操作的連續(xù)性。做好患者的安全核查工作。患者的體位安置后要保證患者的各部位皮膚不受壓。做好術(shù)中的保暖工作，把好無菌關(guān)，在手術(shù)開始后避免無關(guān)人員進出手術(shù)間，避免術(shù)后感染。認真做好器械、棉片、縫針的清點工作，防止遺留在顱腔內(nèi)。顯微剪必須要輕拿輕放,尖端應(yīng)避免碰撞,由于顯微鏡器械精密貴重，需用合適的容器存放和消毒，尖端朝上，并用膠管保護。

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中隨時有可能發(fā)生動脈瘤破裂，手術(shù)配合要求高，要求配合手術(shù)的洗手護士熟悉手術(shù)步驟，反應(yīng)敏捷，應(yīng)急能力強。巡回護士有豐富的動脈瘤手術(shù)配合經(jīng)驗，遇到大出血時，做到工作有條不紊，忙而不亂。動脈瘤夾閉術(shù)在顯微鏡下使用ICG以后便于術(shù)中觀察動脈瘤體夾閉前后的對比，既觀察動脈瘤夾閉是否完全，也要觀察血管的通暢程度保證動脈通暢，確保灌注區(qū)供血，使用簡便，無放射性，迅速且準確性較高，可以為手術(shù)醫(yī)生提供更直觀的參考，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的精準程度，減少手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 馬穎娟，龔 珂.顱內(nèi)動脈瘤顯微鏡下夾閉術(shù)的巡回配合[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(12):69-70.

[2] 王 惠.顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)的配合[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18(1):98.

[3] 姚文英.23例顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)的術(shù)中配合與護理[J].中華護理雜志，2007，42(2):169.

[4] 沈建康，趙衛(wèi)國，卞留貫，等.顱內(nèi)巨大動脈瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):643-646.

[5] 余滿榮.顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的術(shù)中配合[J].現(xiàn)代臨床護理，2008，7(6):53.