劉曉琴

(南寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡室 廣西南寧 530022)

結(jié)腸鏡檢查是診斷和干預(yù)治療腸道疾病常用、有效的檢查方法。充分良好的腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)腸鏡檢查的進(jìn)鏡、視野及觀察準(zhǔn)確性的先決條件。目前普遍用來(lái)評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備情況的指標(biāo)為腸道清潔度，如果腸道準(zhǔn)備不良，清潔度不佳時(shí)，將會(huì)遮蔽病變和污染鏡面，影響檢查質(zhì)量。腸道清潔度受到多種因素影響，患者自身腸道功能和腸道準(zhǔn)備方法是主要的影響因素。但隨著社會(huì)老齡化及糖尿病發(fā)病率的上升，以及糖尿病患者并發(fā)胃腸道生理功能改變等，這一群體的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備工作較為特殊?，F(xiàn)就糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病患者的胃腸道病變

糖尿病患者常合并神經(jīng)病變，普遍存在胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為小腸傳遞時(shí)間和結(jié)腸通過(guò)時(shí)間均延長(zhǎng)[1]。據(jù)報(bào)道[2]，糖尿病在影響患者胃腸功能的同時(shí)，也對(duì)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的效果存在影響，這可能與糖尿病患者的胃腸并發(fā)癥相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，糖尿病胃腸病變發(fā)生率占糖尿病患者的50%左右，其中胃部病變占10%左右，腹瀉和便秘各約占20%。約30%的糖尿病患者出現(xiàn)胃輕癱，其中老年糖尿病患者發(fā)病率可達(dá)70%。糖尿病患者小腸運(yùn)輸延遲，胃腸運(yùn)輸障礙可發(fā)生在腸管的任何部位，從食管到直腸整個(gè)消化道都可能被累及，而且會(huì)發(fā)生在糖尿病的任何階段[4、5]。

2 糖尿病患者的腸道準(zhǔn)備方式

臨床上通常于檢查前晚行腸道準(zhǔn)備次日上午檢查或檢查當(dāng)日上午行腸道準(zhǔn)備下午行腸道檢查[6]。然而，臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者采用這兩種腸道準(zhǔn)備后腸道清潔度較差。腸道清潔度受多種因素影響，患者自身腸道功能和腸道準(zhǔn)備方法是主要的影響因素[7]。一方面，糖尿病患者自主神經(jīng)損害較常見、胃腸功能紊亂，因此糖尿病患者腸道清潔度低于正常人群[2]；另一方面，上述兩種腸道準(zhǔn)備時(shí)間均要求患者禁食兩餐，而對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，容易出現(xiàn)饑餓等低血糖癥狀，使部分患者不能按時(shí)完成腸道準(zhǔn)備。

有研究表明[8]，對(duì)糖尿病患者的腸道準(zhǔn)備給予改變清腸時(shí)間和囑患者服藥后進(jìn)行走動(dòng)和按摩腹部、清腸的同時(shí)加用健胃清腸合劑以及在服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散之前加用莫沙比利干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)后的糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔的效果減少了患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生。

自從開展結(jié)腸鏡檢查以來(lái)，腸道準(zhǔn)備的方法就在不斷改進(jìn)、不斷優(yōu)化，用以腸道清潔的導(dǎo)瀉藥物也在不斷調(diào)整、更新，從最早的番瀉葉到之后開展使用的電解質(zhì)粉、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等等[9]。目前主要的腸道準(zhǔn)備方法有如下幾種：(1)清潔灌腸法。將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，反射性引起腸蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。①傳統(tǒng)的灌腸方法：成人以0.1%～0.2%的肥皂水500～1000 mL，溫度 39～41℃ ，患者左側(cè)屈膝臥位，液面距肛門40～60 cm，插入深度為 7～10 cm；② 改良式清潔灌腸法：患者取頭低足高左側(cè)臥位，插入直腸20～22 cm，緩慢灌入灌腸液1200～1500 mL，輕按肛門5 min 然后依下列方位轉(zhuǎn)動(dòng)，左側(cè)臥位—俯臥—右側(cè)臥位-俯臥位，每個(gè)體 位停留3 min，然后下床活動(dòng)排便 。(2)口服瀉藥。藥物主要有20%甘露醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。(3)結(jié)腸灌注機(jī)。是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種清潔腸道的治療機(jī)，原理是利用機(jī)器所控制的低壓下，過(guò)濾的潔凈溫水分段清洗腸道，即從肛門、直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、到回盲部，反復(fù)循環(huán)逐段疏通結(jié)腸。然而諸多方式中都未提到對(duì)于糖尿病患者次日早晨清腸時(shí)是否能服用早餐，對(duì)于次日下午行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的糖尿病患者，早晨清腸前是否能服用早餐的報(bào)道罕見，到底服用了早餐對(duì)清腸效果是否有影響，而且進(jìn)食早餐與否的清腸對(duì)患者血糖的穩(wěn)定有無(wú)必然的聯(lián)系，有待進(jìn)一步的探討和試驗(yàn)。

3 糖尿病患者病程與血糖水平對(duì)腸道準(zhǔn)備的影響

(1)張瑜等回顧性研究表明[2]，糖尿病患者因?yàn)檠堑牟▌?dòng)容易發(fā)生高血糖或低血糖，血糖的波動(dòng)不僅給患者帶來(lái)危險(xiǎn)，也增加了結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖損傷胃腸運(yùn)動(dòng)功能，使蠕動(dòng)波周期縮短，食管下段蠕動(dòng)速度下降，食管下括約肌壓力降低，胃固體和液體排空延遲，十二指腸和空腸運(yùn)動(dòng)指數(shù)和蠕動(dòng)波下降，空腹消化間動(dòng)力周期縮短，小腸運(yùn)輸速度下降，十二指腸近段壓力波幅度降低。相同的腸道準(zhǔn)備條件下，糖尿病患者的腸道清潔度較非糖尿病患者差，且與血糖控制水平有關(guān)，提示臨床護(hù)士在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)對(duì)糖尿病患者采取積極的措施控制血糖水平。尤其對(duì)高血糖患者，應(yīng)結(jié)合患者的病程和并發(fā)癥綜合考慮。探索合理的飲食方式、適當(dāng)?shù)卦黾舆\(yùn)動(dòng)量和腹部按摩相結(jié)合，幫助患者增加腸蠕動(dòng)，以提高結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔度。

(2)張建忠等研究表明[10]，糖尿病患者 66% 以上有明顯的迷走神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，其主要原因是，血糖升高會(huì)使腸道神經(jīng)受到損害，高血糖可使患者胃排空延遲和胃電節(jié)律紊亂，胃液分泌減少或遲鈍，食物排入十二指腸困難，腸蠕動(dòng)減慢。這就進(jìn)一步表明糖尿病患者采用口服清腸液清腸所需的時(shí)間較正常人群要長(zhǎng)，其清腸前的飲食要求更為嚴(yán)格。

(3)曹春玲等研究表明[11]，患者腸道清潔度與糖尿病病程的長(zhǎng)短呈相關(guān)性。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，糖尿病神經(jīng)病變發(fā)展為神經(jīng)性不可逆性損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)性便秘和胃輕癱等病變，血糖濃度高會(huì)使糖尿病患者胃腸的一些神經(jīng)、肌肉發(fā)生功能障礙，引起胃動(dòng)力異常和胃排空紊亂[12]；而糖尿病便秘會(huì)導(dǎo)致有害毒素產(chǎn)生，不但使患者身體感到痛苦，還會(huì)造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，恐懼排便，使胰島素的對(duì)抗激素分泌增加，成為高血糖的誘因，加重糖尿病 ；由于老年糖尿病患者進(jìn)食蔬菜和纖維素食品少，高脂肪食品較多，加之出汗多、運(yùn)動(dòng)少，不能及時(shí)補(bǔ)充水分、性格較為固執(zhí)等，糖尿病健康教育往往不能達(dá)到預(yù)期效果，臨床上應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，督促老年糖尿病患者多食蔬菜、粗糧、含纖維較多食物，適量運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服緩瀉藥及促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，嚴(yán)格控制血糖。糖尿病患者控制血糖水平，縮短病程有利于提高腸道清潔度，利于結(jié)腸鏡順利檢查。

臨床上對(duì)糖尿病患者結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔方法不斷的嘗試都是為了找出更好、更適合糖尿病患者腸道準(zhǔn)備的方式和方法。當(dāng)代醫(yī)療模式要求更安全、更有效，也更加的人性關(guān)懷。而對(duì)于糖尿病患者，為了診斷腸道疾病，我們要做有效的結(jié)腸鏡檢查，這必然需要有效的腸道清潔準(zhǔn)備，但是不能為了診斷和檢查讓患者發(fā)生過(guò)大的血糖波動(dòng)，從而發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)我們應(yīng)該對(duì)糖尿病患者腸道準(zhǔn)備的時(shí)機(jī)和用藥做更多的臨床嘗試和總結(jié)。

[1] 張亞萍.糖尿病胃腸功能紊亂發(fā)病機(jī)制及其治療進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2003，12(1)：91-93.

[2] 張瑜，李利.糖尿病患者血糖控制程度對(duì)腸鏡檢查腸道清潔度的影響[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(12)：1107-1108.

[3] 張?zhí)斐?糖尿病胃腸道并發(fā)癥[J].世界華人消化雜志，2006，14(29)：2868-2871.

[4] 趙靜波，JensBenodum Frokjae，Asbjorn Mohr Drewes,等.糖尿病性上消化道感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(23)：3537-3542.

[5] 孔維，孫侃.胃腸激素與糖尿病結(jié)腸功能紊亂[J].世界華人消化雜志，2006，14(5)：519-521.

[6] 李曉波，陳慧敏，戈之錚.不同時(shí)間作腸道準(zhǔn)備的腸道清潔質(zhì)量比較[J].胃腸病學(xué)，2009，14(8)：462-464.

[7] 蔡文智，智發(fā)朝，李鳳伶，等.腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備無(wú)效率的影響因素[J].世界華人消化雜志，2005，13(14)：1785-1787.

[8] 王成，龍焱華，田霞，等.腸道準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)糖尿病患者無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查腸道清潔度的影響[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4(3)：185-187.

[9] 姚健鳳，張偉，陳潔，等.老年人大腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的優(yōu)化[J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11(5)：329.

[10] 張建忠，袁申元，王雁，等.糖尿病患者消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(29)：5757-5760.

[11] 曹春玲，江穎，閆雅鳳.老年糖尿病患者病程和血糖控制水平與腸道清潔度的相關(guān)性[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(5)：487-488.

[12] 孫維峰，孫桂華，李麗娜，等.糖尿病患者的胃排空及食管運(yùn)動(dòng)功能觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，17(1)：36-39.