范維 梁德森 柏龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院肛腸外科 黑龍江哈爾濱 150001)

肛瘺為肛門直腸周圍膿腫破潰或切開后遺留的慢性病理性竇道，以肛周流膿，疼痛，感染為主要特征，一般不能自愈，即使外口愈合也只是暫時(shí)性的，多再次復(fù)發(fā)，必須手術(shù)治療，但是在手術(shù)治療的過程中，術(shù)后經(jīng)常并發(fā)肛門功能失調(diào)和肛門失禁等癥狀，從而影響手術(shù)治療的整體效果[1]。臨床中對(duì)于肛門括約肌是否保留問題一直存在爭(zhēng)議。臨床研究顯示，肛門內(nèi)外括約肌的完整性是患者肛門功能的重要保證[2]。因此，在肛瘺手術(shù)治療中如何最大限度的保護(hù)括約肌是降低術(shù)后并發(fā)癥和提高臨床總體效果的重要措施之一[3]。本文就臨床中常見的肛瘺術(shù)式作一綜述。

1 瘺管剔除術(shù)

這種手術(shù)是臨床中早期的一種保留括約肌手術(shù)，主要是從感染肛隱窩上方0.5 cm的位置到其肛門上皮的位置做一卵圓形的內(nèi)切口，并且直到患者的肛門括約肌。然后，進(jìn)行全面的清除括約肌下的膿液和感染肛腺與肛腺導(dǎo)管，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行切開[4]。緊接著從外口周圍以環(huán)形切開處理，并從患者的括約肌間進(jìn)行剔除瘺管，并開放創(chuàng)面，使其逐漸愈合。這種手術(shù)方式在較早期的臨床治療中應(yīng)用比較廣泛。但是，這種手術(shù)治療中也很容易引起其他的一些并發(fā)癥，從而降低整體治療效果[5]。

2 松弛掛線術(shù)

松弛掛線術(shù)是治療肛瘺的常見手術(shù)之一，臨床中又稱為保留括約肌掛線術(shù)。主要是在掛線之后不勒斷患者的括約肌，從而起到引流的作用，待患者的創(chuàng)面新鮮之后抽出掛線[6]。臨床資料顯示，松弛掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺是可行的，但是隨著術(shù)后隨訪的時(shí)間增加，其復(fù)發(fā)率也逐漸的增加[7]。臨床中對(duì)于松弛掛線術(shù)治療肛瘺在國(guó)外的研究中比較多，國(guó)內(nèi)的報(bào)道相對(duì)較少。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，臨床中對(duì)松弛掛線術(shù)也進(jìn)行改進(jìn)，巧妙的運(yùn)用松弛線的原理，并且采取隧道式拖線，從而提高手術(shù)治療的效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的情況[8]。另外，資料還顯示，以內(nèi)口作為中心，并且將以作放射狀的切口，從而減少內(nèi)口的壓力，并且逐漸的沿著括約肌的間隙進(jìn)行探查，并在瘺管頂端進(jìn)行置管引流處理，在原始切口與支管上做對(duì)口引流，提高整體治療效果[9]。

3 推移術(shù)閉合內(nèi)切口術(shù)

推移閉合內(nèi)切口術(shù)主要包括直腸黏膜瓣推移術(shù)和肛周皮瓣推移術(shù)兩種，前者在治療復(fù)雜性肛瘺中具有重要的作用。主要是在內(nèi)切口下方0.5 cm的位置作半月形或者梯形舌狀黏膜瓣，并且切除黏膜瓣下方內(nèi)切口部分，并且將剩余膜瓣與肛緣的皮膚進(jìn)行間斷縫合處理，而在外口進(jìn)行引流處理。臨床資料顯示，近期實(shí)施該手術(shù)的復(fù)發(fā)率低，并且術(shù)后無嚴(yán)重的肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。而肛周皮瓣推移術(shù)和直腸黏膜瓣推移術(shù)比較類似，不同點(diǎn)在于這種手術(shù)以肛周的皮膚作為瓣。這種手術(shù)一般主要是適用在內(nèi)口在齒線高位經(jīng)括約肌肛瘺與括約肌上肛瘺，且對(duì)于女性前側(cè)肛瘺也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。臨床資料還顯示，應(yīng)用該手術(shù)治療還能夠有效的提高患者的生活質(zhì)量，并且較好的改善患者肛門失禁的狀況[10]。

該類手術(shù)治療肛瘺時(shí)能夠較好的清除感染灶，并且屬于閉合內(nèi)切口，從而不損傷其外括約肌，降低術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)這種手術(shù)的創(chuàng)面也比較小，從而有效的避免鎖眼樣畸形的情況發(fā)生，可重復(fù)性高。同時(shí)，這類型的手術(shù)并不會(huì)給患者直接造成直腸黏膜和黏膜下層的缺損，手術(shù)的延展性也比較好，避免張力縫補(bǔ)。另外，手術(shù)的操作也比較簡(jiǎn)單，成功率也相對(duì)較高[11]。

4 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是臨床中治療各種肛瘺疾病的重要手術(shù)方法之一，主要包括多數(shù)復(fù)雜性肛瘺和其他術(shù)式治療失敗的患者，但是并無早期瘺處理。臨床資料顯示，這種手術(shù)治療的成功率達(dá)到57.0%～94.5%之間，并且術(shù)后無肛門失禁的情況發(fā)生[12]。與其他的手術(shù)方式相比，該手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[13]：①能夠完全的保留患者肛門的括約肌，并且較好的減少組織損傷，進(jìn)一步縮短患者的愈合時(shí)間；②創(chuàng)面比較小，整體操作也比較簡(jiǎn)單，治療的費(fèi)用相對(duì)較低；③對(duì)于復(fù)發(fā)后需要進(jìn)行二次手術(shù)治療無任何的障礙。但是，依然有資料顯示該手術(shù)出現(xiàn)失敗與復(fù)發(fā)，究其原因可能歸結(jié)以下三種[14]：第一，局部失敗。主要是體現(xiàn)在括約肌間溝切口出現(xiàn)滲液；第二，部分失敗。主要是手術(shù)中形成有括約肌瘺；第三，完全失敗。主要是再度復(fù)發(fā)而形成為括約肌瘺。進(jìn)一步說明，臨床中應(yīng)用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療也是屬于降期手術(shù)，并且也不能夠提高瓣膜推移修補(bǔ)術(shù)的整體結(jié)果。

5 纖維蛋白膠封閉/肛瘺栓術(shù)

纖維蛋白膠封閉術(shù)是臨床中治療肛瘺的常見手術(shù)之一，與傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)比較，這種手術(shù)完全對(duì)括約肌無任何的損傷，從而不影響肛門的功能。這種手術(shù)注意是先切除感染內(nèi)口與肛腺，并給予掛線進(jìn)行引流處理，待患者瘺管炎癥消退之后進(jìn)行掛線皮筋周圍進(jìn)行肉芽填充處理，緊接著去除掛線皮筋，騷刮管道，并且詳細(xì)的測(cè)量瘺管的長(zhǎng)度，并且給予可吸收縫線進(jìn)行內(nèi)口縫合。最后，需要按照測(cè)量的長(zhǎng)度從外口進(jìn)行注射纖維蛋白膠進(jìn)行封閉[15]。臨床資料顯示，這種手術(shù)治療肛瘺雖然具有一定的效果，但是隨著術(shù)后隨訪觀察復(fù)發(fā)率也增加[16]。出現(xiàn)失敗的主要原因是由于纖維蛋白膠脫出和由于炎性組織不能夠完全的清除，從而導(dǎo)致肛瘺的情況發(fā)生。肛瘺栓是從豬小腸黏膜中提煉出來的生物材料，其結(jié)構(gòu)與人類的細(xì)胞外基質(zhì)比較相似，能夠有效的刺激并且?guī)椭鷵p傷組織的修復(fù)與重建[17]。這種手術(shù)方法能夠有效的控制瘺管炎癥，并且治愈率較高，復(fù)發(fā)率低。但是這種手術(shù)治療的費(fèi)用相對(duì)較高，遠(yuǎn)期的效果還需要進(jìn)一步的研究。

6 結(jié)論與展望

肛瘺是臨床中常見的疾病之一，肛瘺手術(shù)中保留括約肌能夠有效的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且減少肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床中包括括約肌手術(shù)的種類也比較多，并且在臨床中具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)合理的掌握各種手術(shù)的適應(yīng)癥和治療效果，綜合的分析患者的病情狀況，從而提高整體的治療效果[18]。

目前臨床中的一些保留括約肌瘺手術(shù)均存在有一定的復(fù)發(fā)率，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷的嘗試，從而選擇一種更高治愈率的保留括約肌手術(shù)，提高臨床治療的總體效果。

[1] 初姜利.保留括約肌術(shù)治療單純性高位肛瘺的臨床效果研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,12(01):121.

[2] RE, Nappi, M, Kokot-Kierepa. Vaginal Health: Insights,Views & Attitudes (VIVA)-results from an international survey[J].Climacteric：the journal of the International Menopause Society,2012,15(1): 1043-1048.

[3] 梁毅,林暉,謝景泉,等.保留括約肌術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,31(04):375-376.

[4] Seffah,JD,Kwame-Aryee,RA,et al.Indications for gynecologic surgery and their implications for sexual function in menopausal women[J].International Journal of Gynaecology &Obstetrics,2008,103(3):203-206.

[5] 成川江.多切口括約肌保留術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[J].健康必讀(下旬刊),2010,12(07):43-46.

[6] 吳博,王競(jìng),凌光烈.改良經(jīng)擴(kuò)約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(07):434-436.

[7] K Mann,I Sim,T Ali,et al.Removing the need for crossmatched blood in elective EVAR[J].European journal of vascular and endovascular surgery：the official journal of the European Society for Vascular Surgery,2012,43(3):282-285.

[8] Miriam C, Negrín Pérez.Clinical practice guideline. Female sexual dysfunctions: sexual pain disorders. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia[J].Ginecología y obstetricia de México,2010,78(7): 527-548.

[9] 徐貴安.20例復(fù)雜性肛瘺診療探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,08(32):277-278.

[10] M Ohta,S Kitano,K Kasama, et al.Results of a national survey on laparoscopic bariatric surgery in Japan, 2000-2009[J].Asian journal of endoscopic surgery,2011,4(3):138-142.

[11] Shahzeer, Karmali,Carlene, et al.Bariatric surgery: a primer[J].Canadian family physician Médecin de famille canadien,2010,56(9):873-879.

[12] Brahmajee K，Nallamothu,Mingrui,et al.Physician specialty and carotid stenting among elderly medicare beneficiaries in the United States[J].Archives of internal medicine,2011,171(20): 1804-1810.

[13] 侯毅,谷云飛.推移皮瓣掛線術(shù)治療瘺管性肛周膿腫臨床研究[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2010,26(01):29-31.

[14] 吳博,王競(jìng),凌光烈.改良經(jīng)擴(kuò)約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(07):434-436.

[15] Jean-Marc,Chevallier.From bariatric to metabolic surgery: 15 years experience in a French university hospital[J].Bulletin de l'Académie nationale de médecine,2010,194(1):25-36.

[16] Sherif, Sultan,Niamh, et al.Clinical efficacy and cost per quality-adjusted life years of pararenal endovascular aortic aneurysm repair compared with open surgical repair[J].Journal of endovascular therapy：an official journal of the International Society of Endovascular Specialists,2011,18(2):181-196.

[17] S Haulon,RK Greenberg.Part Two:Treatment of type IV thoracoabdominal aneurysms-fenestrated stent-graft repair is now the best option[J].European journal of vascular and endovascular surgery：the official journal of the European Society for Vascular Surgery,2011,42(1):4-8.

[18] 羅旭旺,李明.復(fù)雜性肛瘺外科治療療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(09):342-344.