曹林峰

(上海市第七人民醫(yī)院肛腸科 上海 200000)

直腸內(nèi)脫垂(internal rectal prolapse,IRP)又稱直腸內(nèi)套疊(interal roctoptosis),是指直腸近側(cè)的腸壁黏膜或全層折疊陷入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管而又不脫出于肛門之外,引起一系列癥狀者。其主要表現(xiàn)為脫垂的腸道引起的梗阻性排便困難、便條細(xì)、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、排便不盡感等;或有便次增多、墜脹、大便有黏液、血跡狀如腸炎者,還有頑固性的肛門瘙癢與濕疹者[1]。該病病因不明，病程長、伴隨疾病較多、各種手術(shù)方式療效不確切。本院采用直腸黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂患者35例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸內(nèi)脫垂患者35例，男9例，女26例，年齡39～74歲，平均 57.3歲，病程：0.5～10年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為排便困難，肛門墜脹、便條細(xì)、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、排便不盡感、便次增多。②指診 手指可觸及直腸黏膜堆積腸腔內(nèi)，有裹指感。③肛門鏡檢查可見直腸黏膜突入鏡腔內(nèi)。有的患者可見黏膜水腫、質(zhì)脆、充血或有潰瘍、息肉樣等病變[2]。④排糞造影是確診本病的主要手段。典型的表現(xiàn)是直腸側(cè)位片可見黏膜脫垂呈漏斗狀影像。

1.2 治療方法 麻醉成功平穩(wěn)后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪手術(shù)巾。消毒肛內(nèi)，使用肛管鏡插入肛內(nèi)仔細(xì)檢查距肛緣7 cm內(nèi)黏膜和痔核情況，排除其他病變。 行手法擴(kuò)肛?cái)?shù)分鐘，使肛管直徑達(dá)到4橫指。在截石位2、6、10點(diǎn)用3把組織鉗鉗夾肛緣，牽拉暴露肛管，置入EPH肛門鏡，用手固定，松開去除組織鉗，在齒狀線上5 cm處即EPH肛門鏡第一層面上1 cm位置，3、6、9、12點(diǎn)處用負(fù)壓吸引套扎器，在負(fù)壓0.08～0.1 MPa下對(duì)直腸黏膜套扎。碘伏消毒套扎黏膜及周圍黏膜，用1∶1消痔靈與生理鹽水的混合液注射在套扎的黏膜球及膠圈周圍黏膜下，然后在EPH肛門鏡第二平面處，對(duì)1.5、4.5、7.5、10.5處直腸黏膜套扎，同上法注射消痔靈混合液，共10～15 mL左右。取出肛門鏡，無菌紗布包扎。術(shù)后控制大便3 d，抗菌藥預(yù)防感染3～5 d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照便秘Longo ODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；排糞造影，分三度：Ⅰ度即脫垂深度<1.5 cm，Ⅱ度為1.6～3.0 cm，Ⅲ度為>3.1 cm[3]，治療前和治療后4周各做1次。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及排糞造影檢查結(jié)果自擬。治愈：排糞造影影像正常，癥狀消失或顯著改善，Longo ODS評(píng)分積分下降≥70%；顯效：排糞造影影像黏膜脫垂程度降低1個(gè)級(jí)別，癥狀明顯改善，Longo ODS評(píng)分積分下降≥50%；無效：排糞造影影像無改變，癥狀改善不明顯，Longo ODS評(píng)分積分下降50%以下。

1.4 結(jié)果 治療4周后統(tǒng)計(jì)，痊愈19例(54.3%)，顯效11例(31.4%)，無效5例(14.3%)。總有效率(治愈例數(shù)加顯效例數(shù)所占比例)84.7%。

2 討 論

直腸內(nèi)脫垂臨床并不少見，其治療方法主要有保守療法和手術(shù)。①保守療法：改變長時(shí)間的排便與掙便的習(xí)慣；定時(shí)和便后在胸膝位下作肛提肌的收縮鍛煉；多進(jìn)含膳食纖維的食物及多飲水；不能或立即停止使用含蒽醌的刺激性瀉劑，可用福松等容積性瀉劑；應(yīng)用中藥內(nèi)服、外治治療；針灸、生物反饋等方法。②手術(shù)方法：藥物(硬化劑)注射術(shù)；經(jīng)肛門手術(shù)：經(jīng)肛門的直腸黏膜膠圈套扎、直腸黏膜縱行縫合術(shù)、PPH術(shù)、TEM手術(shù)、Gant術(shù)(黏膜折疊和肛管縮窄術(shù))等；經(jīng)腹手術(shù)：有Ripsten術(shù)(經(jīng)腹直腸前吊固定術(shù))、Well術(shù)(Ival-on海綿植入術(shù))、Orr術(shù)(直腸骶骨懸吊術(shù))、直腸前切除術(shù)等；腹腔鏡手術(shù)。但是所有手術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，因?yàn)橛械幕颊呤中g(shù)后癥狀并不能解除。

本手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：與PPH有相似之處，同樣的環(huán)狀的去除脫垂黏膜，但是較PPH有其優(yōu)點(diǎn)，一是因?yàn)殄e(cuò)位套扎，因此不會(huì)發(fā)生PPH的吻合口狹窄，二是套扎后慢性缺血壞死，不容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血。術(shù)中應(yīng)用硬化劑的作用：一是加速套扎黏膜的壞死脫落，防止膠圈的滑脫；二是黏膜下注射消痔靈使之發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使黏膜粘連固定于肌層。

術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：①套扎自上而下，順序不能顛倒；②術(shù)畢不能再用肛門鏡等擴(kuò)張器置入肛內(nèi)，防止直腸擴(kuò)張使膠圈脫落；③術(shù)后控制大便，防止套扎黏膜未壞死而過早脫落。

本手術(shù)方式安全有效，并且操作簡便，值得推廣。

[1] 張勝本.直腸內(nèi)脫垂的診斷與治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(12)：714-716.

[2] 張東銘， 王玉成. 盆底與肛門病學(xué). 貴州科技出版社[M].2000:306-309.

[3] 龔水根，張家春，周成根.稠、稀鋇排糞造影在直腸內(nèi)脫垂診斷中的應(yīng)用[J].大腸肛門病外科雜志,1997,3(4)：1-5.