★ 方各磊 王鳳 指導(dǎo)：張小萍

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生 江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

不寐，指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠，輕者入寐困難，寐而不憨，時寐時醒，醒后不能再寐，嚴重者徹夜不能入寐，以致變證叢生。在臨床上常見引起不寐的病因病機主要有勞倦思慮太過，傷及心脾；稟賦不足，房勞過度傷及腎陰導(dǎo)致心腎不交；五志過極，心火內(nèi)熾，上擾神明；情志內(nèi)傷，肝郁化火，擾動心神；飲食不潔，脾胃不和，宿食停滯，痰郁生熱上擾心神；心虛膽怯，善驚易恐，心神不寧；亦有因暴受驚駭，終日惕惕，漸至心虛膽怯而不寐。

張小萍，江西中醫(yī)藥大學(xué)國家級名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，熟諳中醫(yī)經(jīng)典著作，臨床經(jīng)驗豐富，治療痰熱內(nèi)擾型不寐有獨特見解。筆者有幸隨師于側(cè)，得之諄諄教導(dǎo)，受益匪淺，現(xiàn)將其中點滴，張師運用加味溫膽湯治療不寐證驗案2例介紹如下，以供同道參考。

1 病案舉例

1.1 驗案一 廖某，女，35歲，江西南昌人，2013年8月23日初診。主訴夜寐難眠反復(fù)發(fā)作6年，加重1周?；颊咦栽V近6年來夜寐不佳，并于1周前加劇，一直靠服用西藥安定等安眠藥幫助睡眠，因患者恐懼長期服用西藥安定副作用大，故停用西藥，前來國醫(yī)堂就診?？滔掳Y見：睡眠易醒，醒后難入睡，心煩易怒，胸悶痰多，月經(jīng)提前1周左右，經(jīng)量少，色暗淡，無血塊，口干、口苦，納食可，但食后腹脹不適，小便調(diào)，大便2～3日1次，質(zhì)干結(jié)，難解，色深褐。舌質(zhì)紅、苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐。四診合參，細究病機，當為痰熱擾神，心神不安。治當清熱化痰，養(yǎng)陰安神。方用加味溫膽湯加減。處方如下：黃連6g，枳實10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陳皮10g，法夏10g，女貞子15g，旱蓮草15g，肉桂2g，夜交藤15g，谷麥芽各20g，合歡皮15g，生姜2片，紅棗3枚，蕎麥花粉3g。7劑，水煎服，日1劑。醫(yī)囑:飲食清淡、忌進食油膩，心情舒暢。

2013年8月30日二診：患者服藥后自覺精神清爽，睡眠質(zhì)量大為改善，大便1～2日1次，質(zhì)干結(jié)，腹脹不適減輕。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。張師言：效不更方，守上方再進14劑。后隨訪1月諸證均除，病無反復(fù)，病情痊愈。

按：睡眠易醒，醒后難入睡，心煩易怒，胸悶痰多，此肝膽不疏，因郁致熱生痰生熱，痰熱上饒，故不寐心煩，口苦。患者月經(jīng)提前1周左右，經(jīng)量少，色暗淡，此肝郁化熱，陰虛火旺，熱擾沖任血海不寧，納食可，但食后腹脹不適，此脾失健運，水谷不化，脾不生清，胃不降濁，大便2～3日1次，質(zhì)干結(jié)，難解，色深褐，此熱邪傷陰，陰虛腸道失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)功能失常所致，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈滑數(shù)，此陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)擾所致。治療以宋·陳無擇的《三因極一·病癥方論》中溫膽湯化裁。本方由治痰飲的常用方二陳湯去烏梅，加竹茹清脾胃郁熱，枳實破滯去痰，大棗和胃養(yǎng)心。全方無治膽之藥，但有清痰利氣，調(diào)暢氣機之功。氣順則痰消，氣機調(diào)和則膽之痰熱自去，邪去則正安，至于有“溫膽”之名，實則是因“膽欲不寒不燥，其性平和，可溫和膽腑”。具有理氣化痰、和胃利膽之功。

1.2 驗案二 胡某，男，60歲，江西上饒人，2013年8月29日初診。主訴：心煩不寐反復(fù)發(fā)作3年，加劇5天?；颊呒韧泄谛牟∈?，于2012年3月份置入冠脈支架，今年8月份因前列腺癌行前列腺全切術(shù)?；颊咦允鼋?年來夜寐不安，心煩難眠，并于5天前加劇，嚴重時連續(xù)幾天徹夜不眠，須靠服用西藥安定片方能入睡，口干、口苦，納食差，小便不利，大便粘膩不爽，舌胖大質(zhì)紅，苔薄黃，舌根微膩，有裂紋，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐。證型：痰熱擾神兼陰虛，治法：清熱化痰，養(yǎng)陰安神。方用加味溫膽湯加減。處方如下：黃連6g，枳實10g，淡竹茹15g，生甘草3g，茯苓15g，陳皮10g，法夏10g，女貞子15g，旱蓮草15g，夜交藤15g，谷麥芽各20g，合歡皮15g，生姜2片，紅棗3枚。7劑，日1劑。醫(yī)囑:建議患者停用安定等安眠藥，如有不適請隨診。

2013年9月3日二診：患者來訴睡眠顯著改善，夜晚醒來能安穩(wěn)熟睡到天亮，食欲增強，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微黃，舌根微黃膩，有裂紋，脈滑數(shù)。(此舌質(zhì)、舌苔、苔有裂紋，均較前改善)仍以上方再進7劑，以鞏固療效，日一劑，水煎服。

按：肝郁不疏，郁而化火，煎熬津液，生痰生火，上擾心神，故夜寐不安，心煩難眠，口干、口苦；肝火過盛，橫克脾土，而致脾胃運化失常，不能輸布水谷精微，或木火過旺，乙癸同源，子病及母造成肝腎陰虛，故納食差，小便不利，大便粘膩不爽，舌胖大；舌質(zhì)紅、苔薄黃，舌根微膩，有裂紋，脈滑數(shù)，此屬陰虛內(nèi)熱，痰熱內(nèi)擾所致。脈癥合參，治以加味溫膽湯化裁，效如桴鼓。

2 體會

晉代巢元方在《諸病源候論·卷三·大病后不得眠候》中認為失眠除了營衛(wèi)不和外，還有臟腑機能失調(diào)，并把虛證失眠分為心熱和膽冷?！靶臒┎坏妹哒?，心熱也；虛煩而不得眠者，膽冷也。”《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足?！薄夺t(yī)宗必讀·不得臥》曰：“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰水停，一曰胃不和?！倍B固性失眠多由思慮、勞倦、抑郁傷及諸臟，以致精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰所致?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》曰：“脈數(shù)滑有力，不眠者，中有宿食痰水?！睆垘煾鶕?jù)以上醫(yī)家理論總結(jié)出治療痰熱內(nèi)擾型不寐以溫膽湯為主方辨證加減。心煩不得眠者黃連、竹茹清心降火化痰；胃不和者半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰，理氣和胃；生姜、大棗和脾胃而兼制半夏之毒。陰虛者加女貞子、旱蓮草補肝腎之陰，有育陰潛陽之效，用治失眠，亦有妙用。不寐之久者多氣滯郁結(jié)，心煩意亂用夜交藤、合歡皮解郁養(yǎng)心安神；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱化痰，養(yǎng)陰安神之功。案例一和案例二病機皆為痰熱擾神，心神不安，兼有陰虛之證。故用加味溫膽湯治療皆取得顯著的療效，體現(xiàn)了張師辨證之準確，用藥之精當，故而效如桴鼓。