黃 婷 (萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科,江西 萍鄉(xiāng) 337055)

宮內(nèi)妊娠殘留指在人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、鉗刮術(shù)引產(chǎn)、足月妊娠分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)仍有殘留物質(zhì)，主要成分為胚胎組織。隨著臨床中稽留流產(chǎn)、胎盤粘連等疾病的發(fā)病率增加，宮內(nèi)妊娠殘留的發(fā)生率也日益增高。傳統(tǒng)的治療手段是盲視清宮術(shù)，即醫(yī)生憑借手感及經(jīng)驗應(yīng)用負(fù)壓吸引器進(jìn)行清宮術(shù)，此種手術(shù)往往有清宮不徹底、器械穿破子宮壁等并發(fā)癥。隨著宮腔鏡在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，越來越多的醫(yī)生選擇應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行清宮手術(shù)。而難治性宮內(nèi)妊娠殘留指行盲視清宮術(shù)>2次，復(fù)查B超仍提示宮內(nèi)妊娠物殘留，且直徑>15 mm者。對于難治性宮內(nèi)妊娠物殘留，應(yīng)用盲視清宮術(shù)已不能達(dá)到很好的清除宮內(nèi)殘留物的目的，因此，我院采用宮腔鏡聯(lián)合補(bǔ)佳樂治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留36例，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取某院2010年1月至2012年12月間診斷為難治性宮內(nèi)妊娠物殘留患者67例，將患者隨機(jī)分為試驗組(36例)和對照組(31例)，試驗組年齡21～37歲，平均26歲;因早孕人工流產(chǎn)后14例，藥物流產(chǎn)后5例，中孕引產(chǎn)后8例，鉗刮術(shù)后6例，足月產(chǎn)后1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例;距離末次清宮術(shù)時間最短為14 d，最長為3個月。對照組年齡23～34歲，平均27歲;因早孕人工流產(chǎn)后11例，藥物流產(chǎn)后8例，中孕引產(chǎn)后8例，鉗刮術(shù)后1例，足月產(chǎn)后2例;距離末次清宮術(shù)時間最短11天，最長為4個月。兩組臨床表現(xiàn)均有不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或不孕，陰道出血時間最短18天，最長4個月。兩組年齡、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、病程、陰道出血時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組術(shù)前均行陰道B超檢查，提示宮腔內(nèi)有不規(guī)則稍強(qiáng)回聲團(tuán)或條形強(qiáng)回聲團(tuán)，未見血流信號。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能等檢查均正常，有陰道出血者予抗生素預(yù)防感染治療。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予補(bǔ)佳樂[戊酸雌二醇片，先靈(廣州)藥業(yè)有限公司]1 mg口服，1次/d，共3 d。清宮術(shù)前當(dāng)晚陰道放置米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司)0.2 mg。試驗組使用德國進(jìn)口wolf牌宮腔鏡，用5%葡萄液做膨?qū)m液?；颊呷〗厥?，雙合診檢查子宮位置，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，宮頸鉗牽引宮頸，用2%鹽酸利多卡因行宮頸4點、10點神經(jīng)阻滯麻醉或采用靜脈全麻。探查宮腔方向及深度，用擴(kuò)張棒逐步擴(kuò)張宮口，連接宮腔鏡操作系統(tǒng)，膨?qū)m壓力為25～30 kPa。置入宮腔鏡后，觀察宮頸管、宮腔及輸卵管開口，確定宮內(nèi)妊娠物的位置、大小，小心分離殘留妊娠組織物。如宮內(nèi)殘留組織物較大，則退出宮腔鏡，用卵圓鉗夾出；較小碎塊則在宮腔鏡直視下用宮腔鏡取物鉗夾出，再利用宮腔鏡環(huán)形電極輕輕刮除宮壁附著處殘留物碎片，并退出宮腔鏡使殘留物隨膨?qū)m液流出，最后再次置入宮腔鏡直視探查宮內(nèi)妊娠殘留物是否已清除干凈。對照組則在盲視下常規(guī)行清宮術(shù)。兩組術(shù)中標(biāo)本均送病理檢查，術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染和促子宮收縮等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者術(shù)后治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后有無繼發(fā)感染、宮腔宮頸管粘連情況等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后1周內(nèi)陰道出血停止，術(shù)后2周復(fù)查陰道B超提示宮腔內(nèi)無殘留物，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間為32～42 d；未愈：術(shù)后陰道出血持續(xù)2周以上，術(shù)后2周復(fù)查陰道B超仍提示宮內(nèi)有殘留物。

1.5 療效比較

試驗組36例患者，均在宮腔鏡直視下成功完整取出殘留物，無需再次宮腔鏡或清宮術(shù)，術(shù)中出血量少；其中26例術(shù)后陰道出血量少，1周內(nèi)陰道出血停止，8例術(shù)后15 d內(nèi)陰道出血停止;術(shù)后2周復(fù)查陰道B超均未提示宮內(nèi)有異?；芈?；4例月經(jīng)復(fù)潮時經(jīng)量少，下腹脹痛明顯，經(jīng)檢查為宮頸管粘連經(jīng)血不暢;治愈率72.2%。對照組31例患者術(shù)中出血量較多；18例患者術(shù)后陰道出血量少，7～10 d干凈，2周后復(fù)查陰道B超提示宮內(nèi)無異常回聲;7例患者術(shù)后陰道出血量較多或少量陰道出血持續(xù)2周以上，2周后復(fù)查陰道B超提示宮內(nèi)仍有殘留物回聲，其中6例患者出現(xiàn)宮頸管粘連經(jīng)血不暢，2例術(shù)后60 d月經(jīng)未復(fù)潮，經(jīng)檢查為宮腔粘連;治愈率58.1%。兩組治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及宮腔宮頸粘連情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

2 討 論

2.1 宮腔鏡在婦產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用

宮內(nèi)妊娠殘留指在人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、鉗刮術(shù)引產(chǎn)、足月妊娠分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)仍有殘留物質(zhì)，主要成分為胚胎組織。目前在婦產(chǎn)科臨床中，人工流產(chǎn)、藥物引產(chǎn)、鉗刮術(shù)引產(chǎn)等病例數(shù)量日益增多，隨之而來的就是宮內(nèi)妊娠殘留的發(fā)病率也越來越高。如果宮內(nèi)殘留物未得到及時清除，妊娠組織殘留于宮腔內(nèi)，可引起宮腔粘、連月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則陰道出血，甚至閉經(jīng)、不孕等，隨著時間推移，殘留物組織機(jī)化，可與子宮壁粘連緊密，致使刮宮困難，出現(xiàn)難治性宮內(nèi)妊娠物殘留[1]。傳統(tǒng)的盲視清宮手術(shù)完全憑借術(shù)者的手感和經(jīng)驗，無法在直視下完整觀察到整個宮腔的情況。特別是對于難治性宮內(nèi)妊娠殘留，強(qiáng)行刮宮可能造成殘留物脫落而導(dǎo)致宮內(nèi)出血或穿破宮壁，手術(shù)風(fēng)險加大。而且反復(fù)多次的盲目刮宮有可能損傷子宮內(nèi)膜及子宮肌壁，加重宮腔粘連，造成子宮內(nèi)膜不可修復(fù)的損傷。宮腔鏡的引入很好地解決了這個問題，術(shù)者能夠在直視下看到整個宮腔的全貌，并且能夠直觀判斷宮內(nèi)殘留物的性質(zhì)，決定用宮腔鏡鉗夾組織還是用卵圓鉗處理組織，大大降低了患者的風(fēng)險。有學(xué)者指出，宮腔鏡已經(jīng)成為診斷宮內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2 補(bǔ)佳樂在防止宮頸粘連中的應(yīng)用

補(bǔ)佳樂的化學(xué)名稱為戊酸雌二醇，為天然雌激素，與人體自身激素相同，容易被人體吸收。戊酸雌二醇的原料是谷固醇和膽固醇,主要來源于大豆。戊酸雌二醇與雌二醇的結(jié)構(gòu)極為類似,只是在17位上加了1個戊酸基,進(jìn)人體內(nèi)后代謝為雌二醇和戊酸,雌二醇代謝為雌酮,最終代謝為雌三醇；戊酸則代謝為二氧化碳和水,其半衰期約為24 h。戊酸雌二醇通過獨(dú)特的微?；王セ?使得溶解更為迅速、吸收更好、不良反應(yīng)更少、患者依從性好,已被廣泛應(yīng)用于臨床,對肝臟的影響僅為己烯雌酚的1/4～1/18[3]。在清宮術(shù)前給患者服用補(bǔ)佳樂，可以增加子宮對縮宮素及前列腺素的敏感性，同時可加速子宮內(nèi)膜修復(fù)增生，使宮內(nèi)妊娠殘留物與子宮壁分離，有利于蛻膜的剝脫和排出[4]。

2.3 宮腔鏡聯(lián)合補(bǔ)佳樂治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留

如前所述，宮腔鏡能夠直視宮內(nèi)情況，依殘留物情況酌情使用清除方法，這可以最大限度地保證患者安全。使用補(bǔ)佳樂一方面可以增加子宮對縮宮素及前列腺素敏感性，另一方面可以加速子宮內(nèi)膜增生，使宮內(nèi)妊娠殘留物與子宮內(nèi)膜分離，方便殘留物剝脫，從另一層面增加了手術(shù)的安全性。本研究中，較之常規(guī)的盲視刮宮術(shù)而言，應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合補(bǔ)佳樂治療組在治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后有無繼發(fā)感染、宮腔宮頸管粘連等方面均優(yōu)于對照組，提示該項技術(shù)有很好的發(fā)展前景，而且該項技術(shù)操作簡單、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王志瑤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 陳云琴,林 亞.宮腔鏡對宮腔內(nèi)妊娠物殘留的診治價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(6):569-571.

[3] 張 莘,張丙忠,馮淑英,等.補(bǔ)佳樂用于防止再次宮腔粘連的療效觀察[J].中國婦幼保健,2010,25(4):559-560.

[4] 龔 磊.藥物刮宮治療少量宮內(nèi)妊娠物殘留38例臨床分析[J].中國計劃生育雜志,2005,13(8):498.