董鳳偉,徐蓮英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CCU,上海200025)

·護(hù)理教育·

基于迷你臨床演練評(píng)估的護(hù)理臨床規(guī)范化帶教方法

董鳳偉,徐蓮英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院CCU,上海200025)

目的 為了提高護(hù)理臨床帶教的規(guī)范化和科學(xué)性,幫助低年資護(hù)士在臨床帶教過(guò)程中自我學(xué)習(xí)。方法 以文獻(xiàn)綜述和行動(dòng)實(shí)踐法在護(hù)理臨床帶教方法概述基礎(chǔ)上闡述了迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)護(hù)理臨床帶教方法及實(shí)施過(guò)程。結(jié)果 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法具有科學(xué)診斷性與簡(jiǎn)便性、互動(dòng)性等特點(diǎn)。結(jié)論 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法適用于護(hù)理臨床帶教,可以拓展為基于工作場(chǎng)景綜合帶教方法。

護(hù)理;臨床;迷你臨床演練評(píng)估;帶教

護(hù)理臨床帶教的規(guī)范化是護(hù)理繼續(xù)教育和低年資護(hù)士臨床能力提升的重要組成措施,與護(hù)理質(zhì)量的提升有著緊密聯(lián)系。隨著護(hù)理臨床帶教方法發(fā)展,以技能和思維為主要特征,注重觀察和評(píng)價(jià)基本知識(shí)、技能、態(tài)度和適時(shí)反饋的多元化和實(shí)用化帶教方法逐漸成為熱點(diǎn)。

1 傳統(tǒng)的護(hù)理臨床帶教方法概述

臨床帶教的實(shí)質(zhì)是以＂師帶徒＂的形式實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)的積累與傳授,作為臨床護(hù)理技能與知識(shí)傳遞的具體傳授方式,目前主要有目標(biāo)帶教法、分層次帶教法、PDCA循環(huán)制帶教法等。

1．1 目標(biāo)帶教法 按臨床實(shí)踐重要性分階段設(shè)立發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與解決問(wèn)題的目標(biāo),并安排護(hù)理臨床理論與操作技能學(xué)習(xí)。前期強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理操作,后期著重?？谱o(hù)理,具有階梯性、系統(tǒng)性,缺點(diǎn)是帶教計(jì)劃復(fù)雜,有一定難度。

1．2 分層次帶教法 按理論與技術(shù)的水平和熟練程度將護(hù)士分為A、B、C、D共4類,不同層次制定不同的目標(biāo),選派合適帶教老師[1],實(shí)施中每個(gè)層次分別有不同的任務(wù)計(jì)劃項(xiàng)目,包括基礎(chǔ)任務(wù)、較重要任務(wù)、需要提升的任務(wù),且允許在內(nèi)容、方法、時(shí)間上有調(diào)整和變動(dòng)。

1．3 PDCA循環(huán)制帶教法 包括計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)和總結(jié)處理(A)四個(gè)階段[2]。計(jì)劃階段包括制定教學(xué)計(jì)劃、合理安排帶教人員、實(shí)施前準(zhǔn)備、評(píng)估低年資護(hù)士情況;實(shí)施階段包括輪轉(zhuǎn)科室介紹、?？浦R(shí)訓(xùn)練、專人帶教;檢查階段包括提問(wèn)、檢查、小講課、匯報(bào)評(píng)審、出科考試、護(hù)理周記評(píng)審、出科小結(jié)、反饋;總結(jié)處理階段主要是各科室間互相交流出科低年資護(hù)士的相關(guān)情況,形成成長(zhǎng)記錄。

2 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法概述

Mini-CEX臨床帶教方法與其他以抽象目標(biāo)為核心的帶教方法不同,基于行為操作,旨在評(píng)估受訓(xùn)者的臨床護(hù)理操作技巧、態(tài)度與行為[4],又稱為迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exercise)是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的一種評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員臨床能力測(cè)評(píng)工具。運(yùn)用Mini-CEX可以使帶教與臨床例行操作同步,促進(jìn)低年資護(hù)士對(duì)于自身問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和改進(jìn),提高護(hù)患交流能力。

2．1 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法特征 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法基礎(chǔ)理論主要是米勒金字塔原理,關(guān)注低年資護(hù)士的操作行動(dòng)能力和基本知識(shí)能力[3]。在依托工作場(chǎng)所的情景化和互動(dòng)性基礎(chǔ)上,以溝通反饋為基礎(chǔ),通過(guò)評(píng)價(jià)互動(dòng)的方式提高低年資護(hù)士實(shí)際執(zhí)業(yè)能力的帶教模式。其特征有:(1)以能力發(fā)展為基礎(chǔ),重點(diǎn)包括溝通與會(huì)診技巧、整體性護(hù)理照顧、護(hù)理資料與資訊收集、護(hù)理判斷與處置、護(hù)理復(fù)雜個(gè)案計(jì)劃、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)療管理、學(xué)習(xí)與教學(xué)、維持良好護(hù)理行為、以倫理模式進(jìn)行護(hù)患操作等;(2)促進(jìn)發(fā)展原則,貫穿低年資護(hù)士訓(xùn)練過(guò)程,通過(guò)對(duì)低年資護(hù)士帶教全程、動(dòng)態(tài)管理將帶教與評(píng)估緊密結(jié)合,并設(shè)置反饋來(lái)幫助低年資護(hù)士自我提高; (3)循證原則,動(dòng)態(tài)收集低年資護(hù)士具有證據(jù)性的多方面資源與內(nèi)容,并對(duì)其訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)記錄并反饋;(4)形成性原則,對(duì)低年資護(hù)士實(shí)際操作能力的整體評(píng)價(jià)與提高過(guò)程是一個(gè)逐步循證的判斷過(guò)程。

2．2 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法實(shí)施要素 首先,參與對(duì)象涵蓋帶教老師、受訓(xùn)低年資護(hù)士、患者。Mini-CEX臨床帶教老師一般是一位高年資護(hù)師,一名低年資護(hù)士作為受訓(xùn)者,另有一名接受操作的患者可根據(jù)需要加入,并按患者是否為低年資護(hù)士第一次接觸者在Mini-CEX評(píng)價(jià)記錄表上進(jìn)行標(biāo)示。其次,評(píng)價(jià)以觀察操作行動(dòng)為主。帶教老師可在任何時(shí)間直接觀察低年資護(hù)士對(duì)患者例行的護(hù)理行為15～20 min左右。再次,帶教方法核心是評(píng)價(jià)與敘述性反饋。結(jié)束觀察后,帶教老師詢問(wèn)低年資護(hù)士有關(guān)患者的護(hù)理計(jì)劃和操作要點(diǎn),再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,并及時(shí)給予反饋[4-6]。最后,循環(huán)使用并評(píng)價(jià)。每4周執(zhí)行1次,每次的帶教老師及內(nèi)容需不同。同時(shí),教案選擇以臨床上常見(jiàn)個(gè)案為主,且時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

2．3 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教實(shí)施過(guò)程

2．3．1 帶教準(zhǔn)備 可預(yù)先約定時(shí)間,在住院病房指定一位患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。由低年資護(hù)士填寫老師和自己的基本情況、測(cè)評(píng)的時(shí)間及地點(diǎn)、患者的簡(jiǎn)單情況。初步填好表格后交給老師,然后在帶教老師直接觀察下由低年資護(hù)士執(zhí)行護(hù)理工作,其操作過(guò)程必須依照Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的護(hù)理操作要求和患者進(jìn)行互動(dòng)操作,包括自我介紹、面談、檢查、解釋、宣教等一系列例行護(hù)理工作(約15～20 min)[5-6]。整個(gè)操作過(guò)程中由低年資護(hù)士自行操作,不請(qǐng)示在旁觀察的帶教老師。完成有關(guān)操作后填寫本次操作的簡(jiǎn)要護(hù)理文書,若其中含有判斷處置的操作則須在文書中特別注明,最后完成后將文書交給帶教老師,并虛心接受教師評(píng)價(jià)。

2．3．2 帶教老師執(zhí)行評(píng)估項(xiàng)目 帶教老師可以每次針對(duì)一項(xiàng)操作能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià),也可以考察全部操作項(xiàng)目。而人文關(guān)懷、組織能力及效率、整體臨床技能則可以在每次重點(diǎn)或者全面觀察評(píng)價(jià)時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估。圍繞美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)1998年發(fā)布護(hù)理本科畢業(yè)生畢業(yè)時(shí)須具備4項(xiàng)核心能力:評(píng)判性思維、溝通、評(píng)估、技術(shù)操作,細(xì)化為適用于護(hù)理臨床帶教評(píng)價(jià)的護(hù)患面談、體格檢查、操作技能、健康宣教、臨床判斷、組織效能、護(hù)理倫理等7個(gè)Mini-CEX項(xiàng)目[6-7]。(1)護(hù)理接診。主要評(píng)價(jià)低年資護(hù)士對(duì)于患者的辨識(shí)能力,能夠確認(rèn)患者身份與準(zhǔn)確判斷病情。其細(xì)節(jié):接診時(shí)應(yīng)先自我介紹,適當(dāng)運(yùn)用肢體語(yǔ)言、面部表情與聲調(diào),學(xué)會(huì)傾聽(tīng)。鼓勵(lì)患者陳述病史,有效引導(dǎo)和利用問(wèn)題來(lái)獲得所需的正確而足夠的信息,對(duì)患者的情緒及肢體語(yǔ)言能做適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)。使用適當(dāng)肢體語(yǔ)言、面部表情與聲調(diào)、適當(dāng)保持沉默學(xué)會(huì)傾聽(tīng)。問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意順序邏輯,始于開(kāi)放性問(wèn)題,問(wèn)題需深入專一,不問(wèn)過(guò)多問(wèn)題,不問(wèn)提示性問(wèn)題,不打斷患者訴說(shuō)。(2)體格檢查。依據(jù)病情、合理而有效的次序,均衡地篩選、實(shí)施診斷步驟,告知檢查事項(xiàng)。體檢時(shí)應(yīng)先洗手,態(tài)度溫和,向患者解釋檢查理由、內(nèi)容、順序,與患者配合協(xié)調(diào),盡可能避免患者不適。最后筆錄檢查記錄。(3)人文護(hù)理及倫理。主要考察護(hù)患溝通與互動(dòng)能力。注重患者隱私與安全,表現(xiàn)為尊重、憐憫、設(shè)身處地;建立信賴感;滿足患者對(duì)舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。(4)護(hù)理診斷?？紤]患者癥狀所表現(xiàn)的首要護(hù)理問(wèn)題并給予判斷;提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理處置,并考慮其利弊得失及醫(yī)療花費(fèi)。(5)操作技能。根據(jù)醫(yī)囑或者所作的護(hù)理判斷,給予患者正確的護(hù)理技術(shù)措施。操作技術(shù)的嫻熟、步驟正確、操作技術(shù)優(yōu)化。(6)組織效能。護(hù)理過(guò)程執(zhí)行流暢簡(jiǎn)潔,按優(yōu)先順序?qū)嵤┨幹?及時(shí)而適時(shí)。同時(shí),是否了解處置及健康宣教相關(guān)規(guī)定。(7)健康宣教。向患者解釋檢查或治療的方法、利弊及注意事項(xiàng);提供相關(guān)護(hù)理的替代方案;讓患者參與決策。(8)整體臨床勝任能力。判斷、整合、愛(ài)心、效率、功能的整體評(píng)價(jià)。

2．3．3 評(píng)分與反饋 離開(kāi)患者后護(hù)師就低年資護(hù)士的表現(xiàn)給予評(píng)分,整個(gè)評(píng)分過(guò)程15～20 min。Mini-CEX有7個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)和一個(gè)總體評(píng)價(jià),每個(gè)項(xiàng)目皆采用9級(jí)計(jì)分:1～3級(jí)表示低年資護(hù)士操作未符合要求;4～6級(jí)表示達(dá)到要求;7～9級(jí)表示優(yōu)秀。目前,Mini-CEX考核評(píng)價(jià)的核心在于讓帶教老師能有一致性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),這也是實(shí)施Mini－CEX最大的挑戰(zhàn)。一般對(duì)于評(píng)分的共識(shí)主要有以下幾個(gè):護(hù)理學(xué)生可從4級(jí)開(kāi)始,低年資護(hù)士平均應(yīng)達(dá)5級(jí),護(hù)師6級(jí),主管護(hù)師7級(jí),高年資護(hù)師8級(jí)。實(shí)際計(jì)分仍以受評(píng)者的實(shí)際表現(xiàn)予以增減。雖然在美國(guó)此種評(píng)分是由主管臨床帶教當(dāng)面給予,但考慮國(guó)情不同,評(píng)分的工作可由高年資護(hù)師自行決定是否當(dāng)面給予[8]。

無(wú)論采用何種方式,老師均應(yīng)給予低年資護(hù)士建設(shè)性反饋,一般須對(duì)低年資護(hù)士有約5～10 min的互動(dòng)反饋并簡(jiǎn)要記錄于評(píng)語(yǔ)欄上。反饋評(píng)語(yǔ)應(yīng)包括優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、改進(jìn)辦法,并對(duì)于所觀察到的行為問(wèn)題應(yīng)具體敘述。其中,對(duì)于優(yōu)點(diǎn)是指值得嘉許的行為,缺點(diǎn)是指需要改進(jìn)的行為,改進(jìn)方法則是帶教老師和受訓(xùn)低年資護(hù)士經(jīng)過(guò)溝通后對(duì)于問(wèn)題所采取的共識(shí)行為。最后請(qǐng)帶教老師和受訓(xùn)低年資護(hù)士分別勾選對(duì)本次評(píng)估的滿意度,并分別簽字。

3 Mini-CEX護(hù)理臨床帶教方法利弊

3．1 帶教的科學(xué)診斷性與簡(jiǎn)便性 Mini-CEX作為一種基于工作場(chǎng)所的臨床能力的診斷性工具,以其為核心的帶教方式具有高可行性。在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)皆可實(shí)施,且特別適用于資深護(hù)師在病房中直接觀察護(hù)士的表現(xiàn),可立即給予其結(jié)構(gòu)式評(píng)價(jià)[4,5,8]。低年資護(hù)士則可依據(jù)評(píng)價(jià),更深入地理解護(hù)理并完善護(hù)理操作過(guò)程[4-5,8]。

3．2 帶教的互動(dòng)性 認(rèn)知心理學(xué)在有關(guān)學(xué)習(xí)的研究中,最有用的成果之一就是發(fā)現(xiàn)了有反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方式。Mini-CEX適時(shí)的反饋恰好利用了這一原理,切實(shí)讓低年資護(hù)士重新反省與修正臨床的缺失,了解低年資護(hù)士實(shí)際操作和行為能力,改善紙上談兵,使低年資護(hù)士更切實(shí)知道該做什么,該怎么做。Mini-CEX并非要取代現(xiàn)有的評(píng)估方法,而是要提供一個(gè)方便、有彈性且花費(fèi)少又兼具有信度、效度的測(cè)評(píng)工具,達(dá)成經(jīng)驗(yàn)的傳承[5]。

3．3 Mini-CEX臨床帶教運(yùn)用的缺陷 據(jù)文獻(xiàn)[6,8]報(bào)道,Mini-CEX在臨床帶教實(shí)踐中存在實(shí)施時(shí)間不足、帶教案例資源匱乏、缺乏相應(yīng)師資等問(wèn)題。同時(shí),缺乏一致性的實(shí)踐評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、大病例缺乏整體觀和系統(tǒng)性、不同帶教老師對(duì)于Mini-CEX的功能認(rèn)知不同等。特別是溝通能力強(qiáng)但臨床操作技巧弱的低年資護(hù)士容易通過(guò)考試,無(wú)法考察操作技術(shù)的合理精確程度。臺(tái)灣中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)認(rèn)為,推行Mini-CEX帶教中主要存在困難因素為[8]:時(shí)間因素、評(píng)價(jià)因素、人力因素,亦需考慮患者能否接受和醫(yī)病關(guān)系之文化差異。

4 展望

成功的教學(xué)是一種藝術(shù)的創(chuàng)造。Mini-CEX作為一種以考促學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng)臨床能力提升手段,具有操作簡(jiǎn)便、考核內(nèi)容全面、重視實(shí)時(shí)反饋等特點(diǎn),實(shí)踐證明具備較高的效度和信度,值得推廣。

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(本文編輯:郁曉路)

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．023

R47

A

1008-9993(2014)22-0067-03

2014-03-14

2014-07-20

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護(hù)理研究專項(xiàng)(RJHK-2013-12)

董鳳偉,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理管理工作

徐蓮英,E-mail:xly20304＠rjh．com．cn