鄭偉,蔣萍萍,王潤求

(1．濟南軍區(qū)第89醫(yī)院心內(nèi)心胸外科,山東濰坊261021;2．濟南軍區(qū)第89醫(yī)院醫(yī)務(wù)處)

公立醫(yī)院改革試點中軍隊中心醫(yī)院護理工作存在的問題和對策

鄭偉1,蔣萍萍1,王潤求2

(1．濟南軍區(qū)第89醫(yī)院心內(nèi)心胸外科,山東濰坊261021;2．濟南軍區(qū)第89醫(yī)院醫(yī)務(wù)處)

2010年2月23日,《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》正式頒布,軍隊醫(yī)院隨所在城市參與國家公立醫(yī)院改革試點,作者所在醫(yī)院為參與公立醫(yī)院改革試點的軍隊中心醫(yī)院之一。公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見要求改善醫(yī)院服務(wù)、提高護理服務(wù)質(zhì)量,也是新醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的重點[1],2010年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程也因此在全國范圍內(nèi)開展。2014年1月,總后衛(wèi)生部召集參與公立醫(yī)院改革試點的軍隊醫(yī)院召開了“軍隊醫(yī)院參與國家公立醫(yī)院改革工作座談會”,就軍隊醫(yī)院結(jié)合駐地城市參與公立醫(yī)院改革試點情況進行座談研討。面對國家進一步深化公立醫(yī)院改革,結(jié)合軍隊中心醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革試點4年的工作情況,就軍隊中心醫(yī)院護理工作存在的問題及對策思考如下。

1 存在的問題

1．1 護理隊伍穩(wěn)定性差,人員外流較嚴(yán)重 醫(yī)改“公立醫(yī)院按照承擔(dān)的職責(zé)任務(wù),由政府合理確定人員編制”,地方公立醫(yī)院依據(jù)相關(guān)政策,取消公立醫(yī)院行政級別,改革人事管理制度,打破編制限制,變身份管理為崗位管理,實行全員聘用制,醫(yī)院在年度用人編制總量內(nèi),自主招聘、擇優(yōu)錄用,這從根本上解決現(xiàn)在醫(yī)護結(jié)構(gòu)失衡,給護理隊伍更多的關(guān)心和支持[2]。同時,由于各種醫(yī)改政策的支持,各學(xué)科發(fā)展迅速,并得到較均衡發(fā)展,效益較好。而軍隊中心醫(yī)院由于受編制限制,床位規(guī)模、人才隊伍不足,甚至面臨人才斷檔的現(xiàn)象[3],學(xué)科建設(shè)不平衡,有些學(xué)科相當(dāng)薄弱,效益性較差;同時,軍事訓(xùn)練、演練保障、醫(yī)療收容等多重任務(wù)的承擔(dān),也給工作人員較大的壓力。軍隊中心醫(yī)院干部護理人員少,護理聘用人員均達到80%以上,護理隊伍穩(wěn)定性較差,尤其建設(shè)薄弱的學(xué)科,高年資護士辭職較多,軍隊中心醫(yī)院一定程度成為成熟人才培養(yǎng)基地。

1．2 護理垂直管理阻力大,管理流程不暢 在軍隊中心醫(yī)院,學(xué)科建設(shè)實行的科主任負(fù)責(zé)制。由于軍人不足,護士長大多數(shù)是由地方人員聘用,在一個學(xué)科建設(shè)上管理一些事務(wù)性工作,護理處于從屬地位。管理體制方面,僅有一個護理部,有2～3人,有些編制小的醫(yī)院,無護理部編制,僅在醫(yī)務(wù)處內(nèi)編護理主任,加1名護理助理員負(fù)責(zé)護理工作,負(fù)責(zé)護理人員的日常管理和護理工作質(zhì)量控制。從醫(yī)院層面,僅有1名業(yè)務(wù)副院長監(jiān)管護理工作。護理的好多工作,例如技術(shù)建設(shè)、科技創(chuàng)新等工作是納入醫(yī)療整體工作范圍考慮。護理管理體制不健全,人員不足,管理不暢,與地方醫(yī)院護理工作的垂直管理模式[4]差距較大,對于醫(yī)改試點工作僅是應(yīng)付,無精力主動研究參與,與公立醫(yī)院改革的要求不相適應(yīng)。

1．3 護理社區(qū)化難于參與,業(yè)務(wù)工作難拓展 新醫(yī)改明確提出建立以縣級醫(yī)院為龍頭的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系,各試點地區(qū)完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療服務(wù)體系,建立了融合三級、二級和社區(qū)機構(gòu)的上下級醫(yī)院分工協(xié)作機制,形成了社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,在此背景下,護理社區(qū)化也是醫(yī)改試點的主要工作。地方公立醫(yī)院護理進行了積極探索,在政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi),將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)推向社區(qū),有些醫(yī)院主動作為,探索了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式[5]。而軍隊醫(yī)院并未被真正納入公立醫(yī)院改革醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi),軍隊中心醫(yī)院又因護理人力資源不足,在社區(qū)化服務(wù)方面無機會、無能力參與,業(yè)務(wù)工作向社區(qū)化服務(wù)難以拓展。

1．4 績效考核評價不健全,管理質(zhì)量不高 醫(yī)改文件指出“明確各類人員崗位職責(zé),完善分配激勵機制,加強績效考核”。績效管理是一種先進的管理思想和復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及到醫(yī)院戰(zhàn)略、人力資源、決策支持、領(lǐng)導(dǎo)、控制等方面[6]。在績效考核制度方面,軍地醫(yī)院就護理工作均進行了積極探索,以提高臨床護理服務(wù)質(zhì)量,在這一方面,軍區(qū)總院及各科研院所附院考核評價制度與機制比較健全,建立了績效考核量化管理辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。而軍隊中心醫(yī)院由于護理管理及臨床人員均不足,同時,由于編制小、僅能建立起護理部-科護士長-護士管理體系,質(zhì)控管理部門及專職人員缺失,導(dǎo)致績效考核評價體系不健全,績效評價缺失,績效工資納入專業(yè)科室管理范疇,以科室為單位實行統(tǒng)籌平均發(fā)放;護理管理納入機關(guān)各部門分管工作范疇,護理部實施針對性護理管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

1．5 護理隊伍綜合能力不足,?？谱o理亟待提高我國醫(yī)院普遍存在護理人員嚴(yán)重配備不足的情況[9],公立醫(yī)院改革試點使地方公立醫(yī)院護理人員隊伍及綜合素質(zhì)能力有了很大提高。而軍隊中心醫(yī)院由于規(guī)模限制、學(xué)科發(fā)展不平衡、人力成本的不足、護理人員外流等原因,護理隊伍學(xué)歷不高,年資輕、護理整體能力不強的問題較突出。例如我院本科以上護士占護理人員總數(shù)19%,在院工作滿10年的護士占17．3%,中級以上占5%,近5年年均發(fā)表學(xué)術(shù)論文的護士僅占護理人員總數(shù)6．9%。為提高護理隊伍的能力素質(zhì),急需進行?？谱o理培訓(xùn)。而由于人員不足,整體能力不強,派人到有培訓(xùn)資質(zhì)醫(yī)院進行?？谱o士培訓(xùn)存在無人可選的尷尬局面。

1．6 護理待遇持續(xù)越升,人力成本壓力增大 公立醫(yī)院改革文件指出“推行聘用制度和崗位管理制度,實行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度”,這給地方公立醫(yī)院更大的用人權(quán)及按崗定人管理權(quán)。由醫(yī)院根據(jù)崗位需求自主設(shè)崗聘用,按照“定崗定薪、以績?nèi)〕辍钡脑瓌t,由醫(yī)院自主確定工作人員收入分配方式,護理人員的工資待遇逐漸提高。而軍隊中心醫(yī)院絕大部分護士是聘用合同制,工資均由醫(yī)院承擔(dān),面對外部壓力及人員培訓(xùn)成本的提高,醫(yī)院的人力成本壓力增大,有些軍隊中心醫(yī)院無能力引進高素質(zhì)護理人才,護理人員的聘用僅能在低層次徘徊。

2 對策

2．1 對護理隊伍進行科學(xué)調(diào)整 針對護理隊伍人員不足、不穩(wěn)、高年資護理骨干缺乏的問題,軍隊中心醫(yī)院應(yīng)從工資待遇、福利待遇、人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)、價值認(rèn)知等方面給予綜合考慮,結(jié)合當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院工資水平確定護理人員的工資待遇,建立護理人員分級工資制度,根據(jù)年限、職稱、學(xué)歷、培訓(xùn)四個方面確立工資檔級,留住高年資、高職稱、高學(xué)歷、高能力的護理骨干;加快低年資護士培訓(xùn)與選取,實行優(yōu)勝劣汰。結(jié)合單位能力,盡量提高其他福利待遇,進行人文關(guān)懷,實行軍人與聘用人員等同、醫(yī)護等同,例如我院通過租賃地方土地建立蔬菜基地,為每名工作人員發(fā)放有機蔬菜;每年定期組織軍人、聘用人員外出療養(yǎng),定期召開聘用人員座談會了解大家需求,將空置公寓房分配給高年資護士居住;在護士長崗位競聘上軍地等同,使優(yōu)秀護理人員建立良好的價值取向。

2．2 加大護理管理人員的合理配置 管理崗位與人員的缺位導(dǎo)致政策掌握與內(nèi)部管理能力的不足,由于工作頭緒多,對于醫(yī)改試點護理工作,無專門人員進行分管及研究,所有工作僅根據(jù)上級要求展開,或依附醫(yī)療工作被動應(yīng)付,主動作為的精力不足,研究不深,有些服務(wù)項目及工作展開與醫(yī)改不符。因此,軍隊中心醫(yī)院要打破管理人員編制限制,以崗位需求進行編制配屬,增加護理管理人員。涉及醫(yī)改的工作可采取護理聘用崗位,聘用非現(xiàn)役人員或聘用護士擔(dān)任,使工作專職與專業(yè)管理化。

2．3 借助外力加大?？谱o士培訓(xùn) 應(yīng)積極依靠總部直屬醫(yī)院、軍醫(yī)大學(xué)附院、軍區(qū)總院或地方醫(yī)院加大?？谱o士培訓(xùn),探索聯(lián)合體幫帶模式,利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)、直接幫帶指導(dǎo)、聯(lián)動培訓(xùn)等方式,進行護理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。同時,要加大護理人員培養(yǎng)方面的經(jīng)費投入,構(gòu)建護士終身職業(yè)生涯培訓(xùn)體系,建立培養(yǎng)、考核、晉升、待遇一體化用人機制[10],鼓勵學(xué)歷升級、心理專業(yè)學(xué)習(xí),提高人文關(guān)懷方面的素養(yǎng)培訓(xùn)。

2．4 建立動態(tài)流動性的績效管理機制 深入準(zhǔn)確的分析醫(yī)院面臨的內(nèi)外環(huán)境及問題,建立以績效評價為核心的護理管理體系,利用信息化手段,將床護配置、社會效益、社會責(zé)任、科技創(chuàng)新、教學(xué)管理、護理質(zhì)量、薪酬績效、經(jīng)濟核算等工作進行指標(biāo)量化,遵循“PDCA”循環(huán)法則[11],加強環(huán)節(jié)管理,重視反饋與改進落實,把評價管理的落腳點放在提高績效,促進人員合理配置與激發(fā)工作積極性,降低成本,提高質(zhì)量上。以績效指標(biāo)化為標(biāo)準(zhǔn),建立工作性崗位津貼與崗位獎金制度,以護理技術(shù)共性特性為基礎(chǔ),促使護理資源向臨床疑難、工作量大崗位流動,并對各護理崗位進行動態(tài)化管理,通過人力資源調(diào)整,使院內(nèi)護理資源處于動態(tài)流動管理之中,時刻達到合理使用狀態(tài),凸顯管理目的“合理診療、合理收費,體現(xiàn)公益性”。

2．5 加大溝通與聯(lián)系推動護理向社區(qū)服務(wù)拓展軍隊中心醫(yī)院護理工作應(yīng)結(jié)合醫(yī)院參與醫(yī)改工作的具體情況,主動對護理工作進行研究,梳理服務(wù)項目,做到院內(nèi)服務(wù)的科學(xué)合理。同時加強與地方政府部門及醫(yī)改管理部門的溝通與聯(lián)系,主動研究公立醫(yī)院改革試點對護理工作的要求,使護理工作由配屬關(guān)系變?yōu)橹鲃討?yīng)對,與周邊社區(qū)衛(wèi)生所、衛(wèi)生院等建立幫帶指導(dǎo)關(guān)系,使醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)進社區(qū)進家庭,提高醫(yī)院在人民群眾的知名度與信賴度,為軍隊中心醫(yī)院參與醫(yī)改工作作出應(yīng)有之力。

3 小結(jié)

軍隊醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革試點已有4年,隨著試點進一步深入,政府性醫(yī)療區(qū)域規(guī)劃全面鋪開、全面醫(yī)療保障逐漸形成、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系逐步完善、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施日趨嚴(yán)格。軍隊中心醫(yī)院護理管理部門及人員要把護理工作改革從醫(yī)改整體工作梳理出來,對照醫(yī)改要求,查找自身問題及不足,使護理工作由從屬被動變?yōu)榉e極主動應(yīng)對,這樣才能在“保障部隊,服務(wù)社會”的任務(wù)中促進業(yè)務(wù)發(fā)展,為軍隊中心醫(yī)院持續(xù)發(fā)展,更好地服務(wù)軍民、回報社會貢獻自身應(yīng)有的力量。

公立醫(yī)院改革試點;軍隊中心醫(yī)院;護理工作;問題;對策

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(本文編輯:沈園園)

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．022

R197．323

A

1008-9993(2014)22-0065-03

2014-03-14

2014-07-20

鄭偉,本科,主管護師,主要從事臨床護理工作

王潤求,E-mail:wrq11111412345＠163．com