陳瑞超

（南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中醫(yī)院，江蘇徐州 221003）

從五臟論治便秘的體會

陳瑞超

（南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中醫(yī)院，江蘇徐州 221003）

以《內經》“魄門亦為五臟使”為理論指導，指出魄門的啟閉依賴于肺氣的宣降、脾氣的升提、腎氣的固攝、肝氣的條達、心神的主宰。臨床以五臟為辨證要點治療便秘，從五臟陰陽、氣血盛衰入手，不獨用通下一法，取得了很好的效果。

便秘 辨證 從五臟論治

便秘是一種常見病、多發(fā)病，也是許多疾病中最常見癥狀之一。長期便秘嚴重影響生活質量，且有諸多并發(fā)癥，便秘可以誘發(fā)腸道疾病，如結腸炎、直腸炎、直腸脫垂、直腸糜爛等，還可以加重高血壓、冠心病、哮喘、創(chuàng)傷、休克、感染等引發(fā)的各種器官功能不全的病情。便秘還是導致結腸癌、直腸癌的重要原因之一，對身體造成極大的傷害。通便可減輕中毒延緩衰老?！秲冉洝贰捌情T亦為五臟使”對于便秘的辨證施治提供了很好的理論指導。魄門的啟閉不僅依賴于肺氣的宣降，而且需要脾氣的升提、腎氣的固攝、肝氣的條達、心神的主宰，方能不失其常度。筆者多年來宗《內經》“魄門亦為五臟使”之要義，對本病詳審臟腑虛實，從五臟陰陽、氣血盛衰入手，不獨用通下一法，取得了較滿意的效果，現(xiàn)總結如下。

1 心使魄門

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通。”心主神明，為五臟六腑之大主，具有控制、協(xié)調臟腑功能的作用，魄門的啟閉亦依賴于心神的主宰。若心神主宰失職，則可致魄門啟閉失常，從而導致大便失調。

案1.胡某，女，35歲，私企銷售人員。2009年5月20日初診。

患者由于工作壓力很大，常感精神緊張。且每當工作緊張，情緒急躁，即出現(xiàn)大便干硬。今次來診，大便5日未行，尚無便意，睡眠不安，多夢心煩，面色紅潤，舌尖偏紅、苔薄微黃，脈來細數。本病乃心火偏亢，擾動心神，心神主宰魄門失職。治當調攝心神為大法。鑒于有心火偏亢之象，所以采用清心安神、潤腸通便法。以朱砂安神丸加減。處方：

夜交藤30g，黃連10g，生地15g，當歸15g，酸棗仁10g，柏子仁10g，生白術20g，生甘草8g，朱砂0.5g（溫開水沖服）。常法煎服。

二診：患者服3劑，睡眠極佳，神清氣爽，未服其他通便藥物，解下大便1次。上方黃連改為6g連服10劑，大便每日一行，質軟。囑其每于緊張失眠時，服用朱砂安神丸，中病即止。后隨訪1年，未發(fā)便秘。

按：心為火臟，可移熱于小腸，致使小腸吸收功能亢進而引起便秘。朱砂體陽而性陰，寒能清熱，以制浮越之火；黃連味苦性寒，清熱除煩。二藥配合，一鎮(zhèn)一清，共具清熱除煩、瀉火安神之功，是為主藥。壯火之主，耗氣傷津，當歸、生地，一以補其耗傷之陰血，一以滋其腎水，使心血足而下承于腎，腎陰足而上交于心，水火相濟，共為輔助。夜交藤養(yǎng)血安神；酸棗仁、柏子仁潤腸通便；生白術健脾和胃、顧護中焦，增加腸道蠕動；甘草調和諸藥。合而成方，一瀉偏盛之火，一補不足之陰血，使心火下降，陰血上承，標本兼顧，共奏清心安神、潤腸通便之功。

2 肺使魄門

肺主氣、行治節(jié)。肺與大腸互為表里關系，生理上相互為用，病理上相互影響。《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！狈沃l(fā)功能是保證津液、水谷精微布散全身的關鍵。肺與大腸相表里，經脈上相互絡屬，肺之正常宣發(fā)是大腸濡潤和運化的基礎。大腸的傳導賴肺氣的肅降相助。一方面，肺氣肅降，通調氣機，下助大腸傳導糟粕。正如唐容川《醫(yī)經精義·臟腑之官》所云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道?！绷硪环矫?，肺氣肅降，通調津液到大腸，使大腸潤而不燥，以利傳導糟粕。肺氣肅降，則魄門開合有度。

案2.張某，男，67歲，退休工人。2007年9月16日診。

患者便秘十余年，素有咳喘，每次大便必用瀉藥、開塞露，且用量越來越大，甚為所苦。癥見：大便干結。6～8日一行，臨廁困難，努掙方出，便后乏力，面色淡白，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈象細弱。辨證屬心肺氣虛，肺宣發(fā)肅降功能失常，不能正常敷布津液，引起便秘。治療以補氣潤腸為治療原則。自擬益氣行舟湯。處方：

黨參20g，玄參20g，當歸20g，火麻仁15g，桑葚10g，炙升麻10g，杏仁10g，桔梗10g，黃芪25g，山藥20g，生白術25g。7劑。水煎服，每日1劑。

二診：大便已不干硬，但仍排便困難，2～3日一次，仍有便后乏力，氣短懶言。前方加黨參10g，生白術改為炒白術20g。10劑。

三診：大便正常，稍有氣短，囑長期服用黃芪口服液調理。隨診1年未發(fā)便秘。

按：肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，將脾胃轉輸來的津液和水谷精微布散于周身，濡潤五臟六腑。若肺宣發(fā)和肅降的功能失常，則不能正常輸布津液，大腸失于濡潤，無水行舟，導致便秘。唐容川《血證論·便閉》也指出了“肺氣不降則便結”。本方以杏仁、桔梗為君藥。杏仁性苦歸肺、大腸經，質潤滑腸，具有潤腸通便之功，故常用于各種腸燥便秘之證。桔?？唷⑿?、平，歸肺經，可宣通肺氣而通二便，葉天士《臨證指南醫(yī)案》采用“但開降上焦肺氣”，使“上焦開泄，下竅自通”，治療便秘。杏仁與桔梗配伍，一升一降，使肺宣發(fā)和肅降功能正常，津液得以敷布。另外，黨參、黃芪補氣以增加腸道推動力，升麻協(xié)同黨參、黃芪升舉清陽為使，陳蓮舫《陳蓮舫醫(yī)案》說：“上焦肺失宣化，下焦腸液就枯。”玄參、桑葚、當歸增液養(yǎng)血，有水舟自行，生白術、山藥健脾和胃、顧護中焦，增加腸道蠕動。全方合用，藥證相符，共奏奇功。

3 脾使魄門

脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，魄門的啟閉亦有賴于脾胃的升降協(xié)調。脾胃為氣血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互為表里。脾喜陽，胃喜陰，脾氣健運，氣旺血生，腸道濡潤；清者升，濁者降，自然大便正常。若平素脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛則運化不足，無力推便下行；陰血不足則腸道無以滋潤，則致大便艱澀不暢，甚則秘結不通?！端貑枴そ浢}別論》云：“脾氣散精”，就是指脾有運化水谷精微的作用。脾胃與魄門的關系最為直接。魄門的啟閉依賴脾氣的升提與胃氣的通降。晉代王叔和《脈經》“病先發(fā)于脾，閉塞不通”，認為脾胃病變不論虛實均可導致便秘。

案3.張某，女，73歲。2006年5月14日就診。

患者大便困難十余年，糞便量少，5～10天排便1次，常伴有頭暈眼花，失眠體倦，口干舌燥，?？诜鞣N瀉劑或開塞露塞肛治療。診見：形體消瘦，面色蒼白，短氣乏力，時有嘔逆，大便干，舌胖嫩、苔薄白，脈細弱。辨證屬中氣虧虛，津液不足。治當健脾益氣，養(yǎng)陰生津。擬方補中益氣湯加減。處方：

黃芪25g，黨參20g，生白術20g，陳皮6g，升麻6g，當歸15g，麥冬20g，桃仁10g，杏仁10g，炙甘草9g。7劑。水煎服，每日l劑，分早晚2次服。

治療半月，臨床癥狀緩解，大便通暢，囑補中益氣丸調補，適當運動。

按：補中益氣湯出自金代名醫(yī)李東垣《脾胃論》，有健脾益腎，溫陽養(yǎng)血，潤燥補氣之功。方中黃芪補中益氣、升陽固表為君；黨參、白術、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣；陳皮調理氣機，麥冬滋陰生津、增水行舟，當歸、桃仁養(yǎng)血潤燥通便為佐；杏仁宣肺潤腸，升麻協(xié)同黨參、黃芪升舉清陽為使。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)肺、潤腸通便之效。綜合全方，一則補氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則養(yǎng)血生津，水足則舟行無阻，完成增水行舟之功效。

4 肝使魄門

肝主疏泄，調暢氣機，促進氣機的升降出入，調節(jié)魄門的啟閉。這種調節(jié)作用，主要是通過肝調節(jié)脾氣的運化和調控大腸的傳導來完成的。周學海謂：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，故為“升降發(fā)始之根也”，肝臟正是通過調節(jié)氣機之升降，時刻影響大腸的傳導功能。肝木疏達脾土，使大腸傳導有節(jié)，魄門啟閉正常。肝之疏泄，能促進大便排泄有度，肝郁不暢，大腸傳導失職，則大便秘結，欲便不出。故《醫(yī)學入門》指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主?！?/p>

案4.周某，女，32歲，教師。2006年10月11日診。

大便干硬多年，3～5天一行，經常使用瀉藥方能排下。伴情緒煩躁，脅肋脹痛，每于行經期便秘加重，周期延后，月經色暗，伴有血塊，經行腹痛，舌質淡紅、無苔，脈弦細。此乃肝郁氣虛，津虧便秘。治以疏肝解郁，補氣養(yǎng)陰，潤腸通便。擬方滋水清肝飲加減。處方：

白芍20g，柴胡6g，生白術20g，丹皮6g，梔子10g，生地20g，山萸肉10g，當歸15g，熟地黃10g，山藥20g，澤瀉10g，茯苓10g，甘草5g。5劑。水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

二診：大便每日一行，且排便暢快。原方繼服7劑，諸癥好轉。囑其逍遙丸調理3月，未再發(fā)生便秘。

按：本病屬虛實兼雜之證，有明顯的情緒表現(xiàn)，加之月經異常，主證應為肝氣郁結。由于患者經常使用瀉藥，日久損傷正氣，使得體內津液耗傷，故治以滋水清肝飲加減。柴胡疏肝解郁，量不宜大，以防劫陰；又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥；白術、山藥、茯苓健脾和胃，使運化有權，氣血有源；山萸肉補肝益腎；牡丹皮、梔子瀉君相之伏火，涼血退蒸；炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐使之品；生、熟地黃滋陰補腎，生血生精；澤瀉瀉膀胱水邪。如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，通中寓補，臟腑兼顧。

5 腎使魄門

腎主氣化，司二便，大腸的傳導功能還有賴于腎之氣化作用相協(xié)?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關也?！蔽附禎嶙罱K經二陰排出，而腎開竅于二陰，司二便，故為“胃之關”。腎開竅于二陰，腎藏精而主五液，腎陰不足，則津液虧乏而便燥;腎陽不足，則傳導無力而便澀。因此腎之陰陽失調，開合失司，必然導致大便異常。

案5.劉某，男，71歲。2009年12月9日診。

患者素有大便干硬十余年，艱澀難出，常用瀉劑。來診時見：面色少華，四肢不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，腰脊酸冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲?；颊吣昀象w弱，腎元虧虛、命門火衰，不能溫陽化氣，鼓動無力，腸腑動氣不足而成秘。治以溫腎養(yǎng)血，潤腸通便。擬方濟川煎加味。處方：

肉蓯蓉20g，牛膝12g，當歸10g，升麻5g，枳殼6g，紅參10g，鎖陽10g，核桃仁15g，制附子10g，炙甘草5g。7劑，水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

二診：大便通暢，但糞質仍干，余癥盡皆緩解，上方去枳殼、紅參、熟地黃，加黃芪20g，繼服12劑。后諸癥漸消，囑服桂附地黃丸調理。

按：凡陽虛體弱，或高年體衰，則陰寒內生，留于腸胃，于是凝陰固結，致陽氣不通，津液不行，故腸道難于傳送，從而引起便秘。濟川煎出自《景岳全書》，用以治療老年腎虛之便秘。本方中肉蓯蓉、鎖陽、制附子、核桃仁味甘性溫，功能溫腎益精，潤腸通便；當歸補血潤燥，潤腸通便；牛膝補益肝腎，強壯腰膝，性善下行；枳殼下氣寬腸而助通便；紅參、黃芪健脾益肺；升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成，以助通便之效?；颊吣昀喜【?，津液自虧，故不用澤瀉，以防更傷津液。諸藥合用，既可溫腎益精治其本，又能潤腸通便以治標。用藥靈巧，補中有瀉，降中有升。張景岳稱此方是“用通于補之劑”。

6 結語

《素問·五臟別論》：“魄門亦為五臟使”，這就是說魄門的啟閉功能受五臟之氣的調節(jié)，而其啟閉正常與否又影響著臟腑氣機的升降及臟腑的功能是否正常。故《素問·五臟別論》云：“凡治病，必察其下”，即觀察患者大便是否正常，借以辨別疾病虛實、氣血陰陽的盛衰，判斷病人預后吉兇。魄門啟閉正常與否，不僅反映著臟腑的功能狀態(tài)，同時還可以反過來影響臟腑功能的發(fā)揮。因此臨床治療中，對于因臟腑病引起的便秘或泄瀉，固然應治臟腑之病，以求其本；但是當因大便失調而直接影響臟腑功能恢復的情況下，則應急先調治其大便，以治其標?！端貑枴吮静髡摗分赋觥靶〈蟛焕纹錁?，小大利治其本”，這些都是“魄門亦為五臟使”理論在治療方面的體現(xiàn)。魄門的啟閉、大便的排泄正常與否，不僅受五臟六腑的制約，同時也反作用于五臟六腑。“魄門亦為五臟使”充分體現(xiàn)了中醫(yī)學“整體觀”的理論思想，對于臨床辨證施治起到了很好的指導作用。

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R256.35

A

1672-397X（2014）02-0044-03

陳瑞超（1970-），男，本科學歷，副主任中醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療肛腸病。ruichaochen@163. com

2013-10-17

編輯：傅如海

第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修專項課題（YX1231）