李建萍,張玲娟,尚劉文心,陸小英(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部,上海200433)

入院評(píng)估表的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

李建萍,張玲娟,尚劉文心,陸小英
(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部,上海200433)

目的 以“整體護(hù)理”為指導(dǎo)思想,貫徹“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”的理念,改進(jìn)并完善患者入院評(píng)估表。方法 圍繞生理-心理-社會(huì)模式,以排除護(hù)理安全隱患、提高患者滿意度為目標(biāo),全方位收集入院患者資料,評(píng)估其存在的護(hù)理問(wèn)題,依此制定護(hù)理計(jì)劃。結(jié)果 新完善的入院評(píng)估表能體現(xiàn)對(duì)患者實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理,為傷病員提供連續(xù)全程的專業(yè)護(hù)理服務(wù)的框架。結(jié)論 改進(jìn)的入院評(píng)估表具有良好的實(shí)用價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用。

入院評(píng)估;整體護(hù)理;優(yōu)質(zhì)護(hù)理;安全隱患

護(hù)理程序的5個(gè)步驟(評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià))中,評(píng)估是第一步,也是關(guān)鍵一步。入院評(píng)估表是用于護(hù)士對(duì)入院患者進(jìn)行健康狀況評(píng)估和記錄的表格,始于資料收集,用于護(hù)理問(wèn)題確定,為制訂下一步護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。2010年,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”為指導(dǎo)思想、整體護(hù)理模式為服務(wù)核心[1-3],改進(jìn)和完善了原有的入院評(píng)估表,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月,對(duì)原1997年建立并使用至今的入院評(píng)估單進(jìn)行修改、增補(bǔ),并在全院49個(gè)臨床護(hù)理單元試用。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)思想 根據(jù)馬斯洛需要層次理論,人的需求由低到高依次為生理、安全、情感及歸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)。尤其是前四項(xiàng)需求的滿足,是構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

1.2.2 設(shè)計(jì)內(nèi)容與特點(diǎn) (1)一般資料:包括患者的基本信息,如姓名、性別、年齡、民族、文化程度、入院方式、入院醫(yī)學(xué)診斷及過(guò)敏史等項(xiàng)目。該版塊用于了解患者個(gè)人基本信息,識(shí)別患者身份,及時(shí)通知主治醫(yī)生,使醫(yī)護(hù)工作緊密銜接。(2)護(hù)理體檢:包括患者入院首次生命體征、神志、假牙、牙齦、皮膚、口腔黏膜、視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言情況、引流管類型及引流液色質(zhì)量。該版塊用于了解患者入院時(shí)體格狀況,從而預(yù)測(cè)患者住院期間需要的幫助及護(hù)理關(guān)注點(diǎn)。(3)生活狀況評(píng)估:包括基本膳食、禁忌、偏好、治療飲食、食欲、睡眠及排便等。只有在了解、滿足患者最基本需求后,才能充分調(diào)動(dòng)患者依從性,使護(hù)理工作得以順利開(kāi)展。(4)心理社會(huì)評(píng)估:包括情緒狀態(tài)、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、住院顧慮、費(fèi)用支付、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、宗教信仰、居住等,新增了特殊人群的評(píng)估。特殊人群項(xiàng)包括虛弱老人、臨終、慢性疼痛、情緒異?；蚓裾系K、酗酒、藥物依賴、吸毒、受虐待歧視、傳染病、放化療、免疫系統(tǒng)疾病等11種。(5)疼痛評(píng)估:包括評(píng)估工具、疼痛部位、疼痛評(píng)分、是否匯報(bào)醫(yī)生等。新表單明確了各評(píng)估工具的適用范圍,5歲以上及普通成人患者疼痛評(píng)估選用我院研制的長(zhǎng)海痛尺[4];昏迷、麻醉未清醒、溝通障礙等患者選用疼痛行為評(píng)估量表;出生1個(gè)月內(nèi)的嬰兒使用新生兒疼痛評(píng)估表;1個(gè)月齡至3歲的嬰幼兒選用疼痛行為評(píng)估量表;3～5歲幼兒選用表情疼痛量表。規(guī)定了各種疼痛評(píng)估工具的評(píng)分值達(dá)到一定的分值要匯報(bào)醫(yī)生,及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的疼痛管理。(6)功能評(píng)估:要求護(hù)理人員根據(jù)患者日常生活自理程度進(jìn)行功能狀況評(píng)分,包括進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、洗澡、穿脫衣服、如廁、走平地(50 m)、上下樓梯、從床上坐起、進(jìn)出輪椅等。如果日常生活部分自理,但經(jīng)常需要他人協(xié)助評(píng)3分,這時(shí)需匯報(bào)醫(yī)生。(7)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:評(píng)估表新增了BMI指數(shù)、體質(zhì)量丟失量、攝食量等指標(biāo)對(duì)入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,與醫(yī)生一起及時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

2 應(yīng)用效果

新表單在近3年的使用過(guò)程中,臨床護(hù)士普遍認(rèn)為該表單設(shè)計(jì)合理,便于資料收集及護(hù)理問(wèn)題的確定,充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念,并對(duì)篩選特殊人群及導(dǎo)管滑脫、跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素有顯著效果。隨著整體護(hù)理的廣泛開(kāi)展,必須把護(hù)士從重復(fù)繁瑣的文字記錄勞動(dòng)中解脫出來(lái),該表單電子化,選項(xiàng)是下拉菜單式,使用方便快捷、不易遺漏出錯(cuò),把護(hù)士更多的時(shí)間還給了患者[5]。

3 討論

入院評(píng)估表有利于篩查特殊需求的患者。新修改的入院評(píng)估表,心理社會(huì)評(píng)估從患者的情緒、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等方面評(píng)估其心理及社會(huì)狀態(tài),了解患者住院潛在顧慮及特殊需求,并篩查出有特殊需求人群,有利于排查潛在的危險(xiǎn)因素,促進(jìn)護(hù)理工作進(jìn)一步細(xì)化,從而使護(hù)理人員能夠預(yù)見(jiàn)性地采取保護(hù)措施,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。同時(shí),也可提醒護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)(接觸某些傳染病患者時(shí)),降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

入院評(píng)估表有利于保障患者的安全。一般資料采集時(shí),不僅關(guān)注到患者藥物過(guò)敏史,也關(guān)注到食物、其他物品等過(guò)敏情況。生活狀況評(píng)估關(guān)注到了對(duì)神志非清醒患者,提醒護(hù)理人員不僅要加強(qiáng)巡視,而且要加強(qiáng)對(duì)患者家屬宣教;對(duì)睡眠質(zhì)量差者要考慮存在“睡眠形態(tài)紊亂”和造口患者存在“自我形象紊亂”等護(hù)理問(wèn)題;對(duì)有傷口、壓瘡患者,需進(jìn)行傷口評(píng)估或壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分;對(duì)攜帶引流管者,需辨別引流管類型及管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估等。只有在入院時(shí)關(guān)注到這些潛在或現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,才能做出合理的護(hù)理計(jì)劃,排除患者困擾。功能評(píng)估有利于醫(yī)護(hù)人員確定等級(jí)護(hù)理級(jí)別,有利于篩選出患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生的高危因素,從而盡早懸掛警示牌,采取防范措施,保障患者的安全。

入院評(píng)估表有利于擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。良好的疼痛管理有利于改善患者的預(yù)后,提高生活質(zhì)量,同時(shí),疼痛管理的效果亦是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[6-7]。而對(duì)入院患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,則為實(shí)施合理的疼痛管理提供了依據(jù)。近年來(lái),國(guó)外學(xué)者[8-9]報(bào)道住院患者普遍存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。有文獻(xiàn)[10]表明,患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后壓瘡的發(fā)生率有密切關(guān)系,營(yíng)養(yǎng)狀況也決定著傷口愈合的進(jìn)展。

值得關(guān)注的是,少數(shù)臨床護(hù)理人員對(duì)患者的入院評(píng)估還不夠重視,對(duì)患者的情況進(jìn)行主觀臆測(cè)或隨意填寫(xiě)敷衍了事,這樣既是對(duì)自我工作的否定,也是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)任,違背了表單設(shè)計(jì)的初衷。護(hù)理管理者需通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和臨床質(zhì)量督查,逐漸提高評(píng)估的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

[1]郭燕紅.轉(zhuǎn)變護(hù)理模式推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(1):1-4.

[2]張顯茹,王明智.落實(shí)護(hù)理安全管理與開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(30):7508-7509.

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[5]于冬梅,楊亞娟,盧根娣,等.表格式護(hù)理電子文書(shū)的研制與應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,10(5):86-87.

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[9]Wild T,Rahbarnia A,Kellner M,et al.Basics in nutrition and wound healing[J].Nutrition,2010,26(9):862-866.

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(本文編輯:沈園園)

Design and Application of Admission Assessment Sheet

Li Jianping,Zhang Lingjuan,Shang Liu Wenxin,Lu Xiaoying
(Department of Nursing,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200433,China) Corresponding author:Zhang Lingjuan,E-mail:lindazhang_cn＠hotmail.com

Objective To design and improve an admission assessment sheet which agrees with the guiding ideology of holistic nursing and the concept of high quality nursing.Methods Eliminate its safety hazard, improve the patients’satisfaction,and be based on the model of physiology-psychology-society,and then we collected the materials of the patients in our hospital in an all-around way and evaluated some problems in nursing care to make a new plan.Results The new admission assessment sheet can reflect the framework of responsibility system for holistic nursing and the support of professional nursing service for the patients.Conclusion The new admission assessment sheet is valuable and worthy of widely application and development.

admission assessment;holistic nursing;high quality nursing;safety hazard [Nurs J Chin PLA,2014,31(19):75-76]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.025

R197.323

A

1008-9993(2014)19-0075-02

2014-02-20

2014-06-22

李建萍,碩士,副主任護(hù)師,主要從事護(hù)理管理

張玲娟,E-mail:lindazhang_cn＠hotmail.com