周嫣,馮芳茗,陳婕,趙慧華,胡文娟,張啟穎,朱亞琴(.上海市東方醫(yī)院護(hù)理部,上海000;.上海市東方醫(yī)院內(nèi)分泌科; .上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科;.上海市東方醫(yī)院心外科)

護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪提升心臟疾病患者自我效能的效果

周嫣1,馮芳茗1,陳婕2,趙慧華3,胡文娟3,張啟穎3,朱亞琴4
(1.上海市東方醫(yī)院護(hù)理部,上海200120;2.上海市東方醫(yī)院內(nèi)分泌科; 3.上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科;4.上海市東方醫(yī)院心外科)

目的 探討以護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪方案提升心臟疾病患者出院后自我效能的效果。方法 便利抽樣選擇2012年12月至2014年2月在上海市東方醫(yī)院住院就診的181名心臟疾病患者,患者接受為期12個(gè)月共12次的基于自我效能理論的電話隨訪,分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后12個(gè)月采用《慢性病自我效能量表》對患者的自我效能水平進(jìn)行評(píng)估并比較。結(jié)果 干預(yù)后6、12個(gè)月,患者的自我效能水平均高于干預(yù)前(P＜0.01)。結(jié)論 以護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪方案可顯著提升心臟疾病患者的自我效能水平,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

心臟疾病患者;自我效能;以護(hù)士為主導(dǎo);電話隨訪

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,多數(shù)心臟疾病經(jīng)治療后大多轉(zhuǎn)歸為慢性疾病,并伴隨患者終生,因此加強(qiáng)患者長期的自我管理能力顯得尤為重要?！奥约膊』颊咦晕夜芾怼钡母拍钇鹪从?0世紀(jì)五六十年代的美國,“自我管理”提倡讓患者成為治療過程的積極的參與者,在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的指導(dǎo)下,個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防和治療性的活動(dòng),其核心是提高“自我效能”(self-efficacy)。較高的自我效能感是實(shí)現(xiàn)自我管理的前提,是人們改變個(gè)體行為、保持健康功能的關(guān)鍵因素,特別在面對困難和壓力時(shí)起決定作用。為此,本研究嘗試制訂并落實(shí)以護(hù)士為主導(dǎo)的、以自我效能理論框架為指導(dǎo)的電話隨訪干預(yù)措施,并形成標(biāo)準(zhǔn)的電話隨訪工作模式,以期能夠提高心臟疾病患者的自我效能感及自我照顧能力,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取2012年12月至2014年2月在上海市東方醫(yī)院住院的心臟疾病患者181例,其中男112例(61.9%)、女69例(38.1%),平均年齡(62.54±10.12)歲;學(xué)歷:小學(xué)及以下41例(22.7%),初中39例(21.5%),高中或中專60例(33.1%),大專及以上41例(22.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為心臟疾病;年齡18歲以上;有一定閱讀、理解和交流能力;能通過電話進(jìn)行溝通;自愿參加課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn):病情不穩(wěn)或存在精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 采用基于自我效能理論的電話隨訪方案,具體如下:

1.2.1.1 電話隨訪人員選擇及培訓(xùn) 選擇心血管?？乒ぷ髦辽?年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士,成立電話隨訪小組,接受為期6個(gè)月的“自我效能”培訓(xùn)。培訓(xùn)課時(shí)累計(jì)36學(xué)時(shí);通過“理論課程”學(xué)習(xí)自我效能的定義、作用、意義及具體策略;通過小組討論結(jié)合臨床深入理解自我效能在電話隨訪中的應(yīng)用;通過“角色扮演”練習(xí)電話隨訪的流程和方法。隨訪護(hù)士在課題實(shí)施期間,上午半天從事臨床護(hù)理工作,下午半天進(jìn)行電話隨訪工作,視工作量決定隨訪工作的天數(shù),2～3次/周,每位患者溝通時(shí)間為10～30 min。

1.2.1.2 電話隨訪的實(shí)施 以自我效能理論為指導(dǎo),建立以護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪工作流程和方法,并逐漸形成規(guī)范。(1)出院前,為每位患者建立檔案。隨訪護(hù)士與患者溝通,了解病情現(xiàn)狀和出院計(jì)劃,與患者共同討論出院可能遇到的困難和問題,提供解決的建議,和患者一起根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定改進(jìn)目標(biāo),并做好記錄。(2)出院后,按照時(shí)間規(guī)定通過電話與患者聯(lián)系,進(jìn)行隨訪(具體流程見下),并做好記錄,對話過程進(jìn)行錄音。(3)根據(jù)文獻(xiàn)建議,常規(guī)出院第1個(gè)月,1次/周;第2～3個(gè)月,1次/2周,第4～6個(gè)月,1次/4周;第12個(gè)月1次,一般不得少于12次。(4)如需要增加隨訪次數(shù)或調(diào)整時(shí)間,通過電話或者短信方式雙方預(yù)約計(jì)劃外的電話隨訪。(5)6個(gè)月后如患者無特殊問題需要解決,則中止連續(xù)隨訪,至12個(gè)月進(jìn)行最后一次效果評(píng)價(jià)(根據(jù)文獻(xiàn)建議,一般12個(gè)月為最長周期;常規(guī)3個(gè)月可以形成和鞏固行為習(xí)慣,故選擇6個(gè)月作為隨訪周期)。具體流程見圖1。

圖1 電話隨訪具體流程圖

1.2.2 調(diào)查方法 采用Lorig等[1]設(shè)計(jì)的《慢性病自我效能量表》評(píng)價(jià)患者的自我效能,該量表反映了慢性病患者在多個(gè)方面的自我效能,共包含6個(gè)項(xiàng)目,即癥狀共性管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生的溝通和認(rèn)知癥狀管理等,每個(gè)項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法,1分表示完全沒有信心,10分表示完全有信心,6個(gè)項(xiàng)目的平均分反映了自我效能水平,自我效能的總得分范圍為1～10分,得分越高說明自我效能越高。根據(jù)自我效能得分指標(biāo)的高低,慢性病患者的自我效能水平分為高、中、低水平,＜4.0分為低水平,4.0～7.9分為中等水平,8.0分以上為高水平。Lorig等[2]的研究證實(shí),該量表具有較高的信效度。其中內(nèi)在一致性為0.77～0.92,重測信度為0.72～0.89。該量表中文版也已在國內(nèi)廣泛使用,并具有良好的信效度[3]。本研究通過預(yù)試驗(yàn)得出其內(nèi)在一致性cronbachα系數(shù)為0.91。分別于T0(干預(yù)前)、T1(干預(yù)后6個(gè)月)、T2(干預(yù)后12個(gè)月)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對患者的自我效能水平進(jìn)行調(diào)查和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布;由于是非正態(tài)分布,采取完全隨機(jī)設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)比較不同組別在T0(干預(yù)前)、T1(干預(yù)后6個(gè)月)、T2(干預(yù)后12個(gè)月)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)自我效能水平的差異,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在干預(yù)前和干預(yù)后6、12個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的自我效能水平比較結(jié)果見表1。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的自我效能水平比較(分)

3 討論

3.1 心臟疾病患者自我管理的重要性 目前,自我管理已在糖尿病、高血壓、哮喘等多種慢性病中得到深入研究并取得較大的成效,并在美國、加拿大等國家得到推廣。以自我效能為框架的自我管理策略對慢性病的康復(fù)有重大意義,但目前對心臟疾病患者基于自我效能的自我管理研究尚少。心臟疾病無論接受內(nèi)科治療、介入治療、還是外科治療,出院后都將進(jìn)入漫長的康復(fù)階段。在此期間,良好的自我效能對于保持患者積極的心態(tài)和主動(dòng)的應(yīng)對行為具有重要意義。護(hù)理人員有必要、也有能力促進(jìn)這些心臟患者的自我效能,從而為長期的自我管理提供基礎(chǔ)。有研究[4]發(fā)現(xiàn),早期慢性心力衰竭患者出院后3～6個(gè)月內(nèi)再次住院的患者中,50%的患者通過干預(yù)可免于再次住院。因此,當(dāng)患者學(xué)會(huì)長期、有效地自我管理疾病,可降低再入院率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪可有效提高患者自我效能水平 出院后的隨訪工作和延續(xù)護(hù)理,是近年來引起醫(yī)療專業(yè)人員關(guān)注的重點(diǎn)之一。針對出院后的隨訪,國內(nèi)外學(xué)者正在積極尋找切實(shí)有效的方法,包括診所隨訪、家庭隨訪、電話隨訪、自動(dòng)的遠(yuǎn)程監(jiān)控等,其中電話隨訪是最為常用的方法之一,最早于20世紀(jì)70年代后期應(yīng)用于心臟康復(fù)訓(xùn)練的患者,至80年代逐漸推廣,成為傳播知識(shí)和提供心理支持的工具。“護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪”,是由護(hù)士發(fā)起的,并傳播知識(shí)、提供支持的方法,主要在患者出院后通過電話這一技術(shù)方法實(shí)現(xiàn)[5]。通過電話隨訪,護(hù)士可以對患者進(jìn)行支持,補(bǔ)充缺少的知識(shí),提供必要的心理安慰,在患者出院后將護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭。

本研究顯示,以護(hù)士為主導(dǎo)的、以自我效能理論框架為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)的電話隨訪工作模式可有效提高患者自我效能水平,且效果至少能持續(xù)到干預(yù)后1年。該隨訪方法的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在:(1)患者出院后將疾病護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭;(2)相較于醫(yī)生,由護(hù)士對患者進(jìn)行支持,除了補(bǔ)充患者缺少的疾病知識(shí),能夠更全面地從飲食、運(yùn)動(dòng)、休息、睡眠、排泄、心理等提供全方位的護(hù)理知識(shí);(3)最為經(jīng)濟(jì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)方式之一;(4)能夠?yàn)榛颊咛峁┮粚σ坏淖o(hù)理;(5)與信訪、家訪等相比,電話隨訪反映最快、成功率最高。

3.3 基于自我效能理論的電話隨訪方案有助于患者目標(biāo)的達(dá)成 在電話隨訪的效果評(píng)價(jià)中,雖然部分作者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性和必要性,但實(shí)施過程中傾向于具體健康行為的促進(jìn),對于電話隨訪中自我效能理論的應(yīng)用尚未見報(bào)道。本研究的電話隨訪方案是以自我效能理論為指導(dǎo)建立的工作流程和方法。自我效能理論指出,可以通過增加個(gè)體對成功的體驗(yàn)、增加替代性經(jīng)驗(yàn)、語言說服、培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒及生理狀態(tài)等四種途徑來培養(yǎng)或增進(jìn)自我效能感[2]。這4個(gè)信息源分別傳遞著一定的效能信息,影響人的效能水平。本研究的電話隨訪方案在實(shí)施過程中,通過激勵(lì)、提供社會(huì)支持,以及行為學(xué)方法來增強(qiáng)患者的自我效能,其中行為學(xué)方法中最主要的干預(yù)措施為目標(biāo)設(shè)置,它將護(hù)理的總目標(biāo)分解為若干個(gè)易于實(shí)現(xiàn)的和可以逐步提高的小目標(biāo),這樣可使患者不斷有成功的體驗(yàn),有利于增強(qiáng)自我效能,有利于下一步目標(biāo)的實(shí)施和完成。多項(xiàng)研究[6-7]證實(shí),目標(biāo)設(shè)定是幫助慢性病患者加強(qiáng)自我管理的一種行之有效的策略,改變了實(shí)施教育者的主導(dǎo)角色,從切合患者的自身實(shí)際情況出發(fā),調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。本研究在隨訪過程中,護(hù)士和患者根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定改進(jìn)目標(biāo),在隨訪結(jié)束時(shí),大部分患者達(dá)到了既定目標(biāo)。這也進(jìn)一步驗(yàn)證了,自我效能理論的4個(gè)途徑可影響患者正確行為的采納、維系和努力程度。

4 小結(jié)

目前國內(nèi)所采用的電話隨訪缺乏個(gè)性化和針對性,缺乏科學(xué)的理論框架指導(dǎo),隨意性較大,尚未形成可操作的模式。在效果評(píng)價(jià)中,雖然部分研究者已認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性和必要性,但實(shí)施過程中傾向于具體健康行為的促進(jìn),而對于電話隨訪中自我效能理論的應(yīng)用尚未見報(bào)道。通過專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施以自我效能理論為指導(dǎo)的電話隨訪,能有效幫助患者提高自我效能感,特別是在住院日不斷縮短、醫(yī)療資源緊缺的前提下,更能為醫(yī)院的周轉(zhuǎn)提供幫助,為患者的安全提供保障。

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(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.020

R197.323

A

1008-9993(2014)19-0061-03

2014-02-14

2014-06-19

上海市浦東新區(qū)護(hù)理學(xué)科帶頭人項(xiàng)目(PWRD 2011-03)

周嫣,博士,主任護(hù)師,主要從事護(hù)理管理及護(hù)理教育研究