★ 封麗華 指導(dǎo)：劉保和

(石家莊市第三醫(yī)院 河北 石家莊 050011)

劉保和，河北中醫(yī)學(xué)院教授，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年。臨證主張四診合參，尤擅長(zhǎng)脈診與腹診，主張運(yùn)用方劑應(yīng)“抓主癥”，治驗(yàn)無(wú)數(shù)。劉老臨證善于從調(diào)理氣機(jī)入手，提出人體氣運(yùn)動(dòng)的基本模式是“‘樞軸-輪周-輻網(wǎng)’協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的圓運(yùn)動(dòng)”理論。筆者有幸侍診于側(cè)，學(xué)驗(yàn)頗多?，F(xiàn)就劉老臨證運(yùn)用四逆散的經(jīng)驗(yàn)闡述于下，以饗同道。

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第288條：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”歷代醫(yī)家對(duì)“少陰病四逆”及四逆散的病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。成無(wú)己認(rèn)為四逆散證為傷寒邪在少陽(yáng)傳入少陰；《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》中吳謙批注：“凡少陰病四逆，屬陰盛不能外溫，然亦有陽(yáng)為陰郁，不得宣泄而令四肢逆冷者……”；還有人認(rèn)為四逆散證為少陰陽(yáng)郁?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主同行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《金匱要略》說(shuō)：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也?！惫识鴦⒗蠋熣J(rèn)為四逆散條文中所說(shuō)的“四逆”，恰恰是腎的原氣的故障，是腎的原氣不能通過(guò)三焦達(dá)于四肢末梢所致，仍屬少陰病，是屬于少陰氣機(jī)不利的四逆，分析四逆散的組成及全部條文論述，四逆的原發(fā)病位在肝，是由于肝氣疏泄太過(guò)，沖激于其他的某一處，以致通過(guò)三焦輸往四肢末梢的原氣明顯減少了，所以出現(xiàn)“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛、或泄利下重”等臨床癥狀。四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草組成，是由小柴胡湯及枳實(shí)芍藥散變化而來(lái)，具有治療肝病應(yīng)取“辛、苦、酸、甘”味的鮮明特色。柴胡辛散，枳實(shí)苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，其中枳實(shí)、芍藥并行氣活血，恰好通行“為血?dú)馑ⅰ钡娜梗顾乃幑沧嗍韪卫須庵Α?/p>

劉老運(yùn)用四逆散的經(jīng)驗(yàn)是：臍左壓痛是四逆散證的必備主癥，并且常兼有臍右下少腹部壓痛，故凡病人臍左并伴臍右下少腹部壓痛，舌質(zhì)正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細(xì)者，用四逆散治療必然有效。

案例1：周曼，女，29歲。2012年12月9日初診?；颊咴陆?jīng)淋漓，末次月經(jīng)為2012年10月28日，至今仍淋漓不斷。行經(jīng)時(shí)有小血塊。此前月經(jīng)正常，按時(shí)來(lái)經(jīng)，但有痛經(jīng)。曾在省某醫(yī)院婦科檢查未見(jiàn)異常。周身乏力，時(shí)有胸部憋悶，休息時(shí)發(fā)作，活動(dòng)后減輕。近1年經(jīng)常生氣，嚷兩聲后自覺(jué)舒服。喜吃涼食、喝涼水。臍左、臍上壓痛，中脘左側(cè)腹直肌處壓痛。給予四逆散(柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)6g，炙甘草6g)，加川楝子6g，元胡10g。服用7劑。2013年1月27日診：述服藥1劑后月經(jīng)淋漓消失。1月3日來(lái)經(jīng)，1月7日經(jīng)凈。至今未再出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不斷，其他癥狀亦得痊愈。

分析：患者月經(jīng)淋漓不斷，乃由肝氣疏泄太過(guò)所致，乃氣迫血行也。胸悶呈間斷性發(fā)作，休息時(shí)胸部憋悶，活動(dòng)后減輕，說(shuō)明患者為實(shí)證，以休息時(shí)氣滯，活動(dòng)后則氣散也?；颊呓?jīng)常生氣，想嚷兩聲才覺(jué)舒服，提示為肝氣病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“肝……在聲為呼……在志為怒”，肝氣橫逆，故患者喜怒，怒氣沖激于胸則胸悶難忍；肝氣欲得發(fā)泄，故呼喊幾聲才覺(jué)得舒服。腹診患者有臍左壓痛的主癥，故給予四逆散原方加疏肝理氣的川楝子、元胡治療，諸癥皆愈。

案例2：孫蕊，女，27歲。2013年4月28日初診。患者未婚，月經(jīng)量少已8個(gè)月，月經(jīng)量為原來(lái)的1/3。15歲初潮。末次月經(jīng)為2013年4年20日，行經(jīng)2天后經(jīng)血量明顯減少，至第5天經(jīng)凈。飲食、睡眠、二便可。性情急躁易怒，胸悶不舒，常獨(dú)自呼喊幾聲。臍左壓痛。給予四逆散原方：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)6g，炙甘草6g。2013年5月26日復(fù)診，訴5月21來(lái)經(jīng)，3天凈，經(jīng)量已轉(zhuǎn)正常。除行經(jīng)第一天晚上腰痛外，現(xiàn)已無(wú)任何不適。再予原方14劑服用，至今月經(jīng)一直正常。

分析：患者同樣喜歡喊幾聲，提示為肝氣病，同時(shí)患者有臍左壓痛的主癥，故予四逆散而取效。

案例3：申某，男，22歲，河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系學(xué)生，2007年9月6日初診?；颊呷胨y，常躺下歷2-3小時(shí)亦不入睡，但睡后即不再早醒，就診時(shí)已1月余。白天出現(xiàn)頭部巔頂及太陽(yáng)穴處發(fā)脹，訴有“血下不去”的感覺(jué)，并且頭昏蒙，訴“看書(shū)似有不過(guò)腦子”的感覺(jué)，尤其下午及晚上頭脹甚。并伴手足冷，大便干。平時(shí)兩腿煩擾不寧，喜捶打，已兩年余。查有臍左壓痛，苔薄白，脈沉弦細(xì)，符合四逆散的腹診主癥及舌脈特點(diǎn)，給予四逆散合二陳湯(陳皮、半夏、茯苓各10g)，7劑后復(fù)診，頭昏蒙及血不下行之感已除，兩腿煩擾及入睡難已減十分之六七。藥后訴口渴欲飲，夜間覺(jué)煩熱，上方加丹皮、山梔、知母各10g，再予7劑后諸癥均除。

分析：此案例，患者巔頂及太陽(yáng)穴處發(fā)脹，有“血下不去”的感覺(jué)，屬于肝氣上逆于頭所致，手足冷，時(shí)兩腿煩擾不寧，喜捶打，是原氣不能通達(dá)于四肢的緣故，符合四逆散的病機(jī)病位，且同時(shí)有劉老師所說(shuō)的主癥及舌脈：臍左壓痛，苔薄白，脈沉弦細(xì)，故給予四逆散，患者頭昏蒙是痰濁上蒙的表現(xiàn)，故合二陳湯治療，再據(jù)藥后癥狀加減而痊愈。