★ 羅蕾蕾 邵建國 孫源源

(南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 南通 226001)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD) 的整體發(fā)病率迅速增長，同時多伴有代謝性疾病及心血管疾病。NAFLD包括非酒精性單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝癌。對于NAFLD的發(fā)病機制尚不明確，目前沒有標準的治療方案。中醫(yī)藥對該病的治療也在積極探討中，本文就逍遙丸聯(lián)合保和丸治療非酒精性脂肪肝病的臨床觀察情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2012年6月～2013年5月符合納入標準的門診患者104例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組52例，其中男性34例、女性18例，年齡28～70歲，病程1月～15年，按脂肪肝超聲顯像分型[1]，輕度29例、中度16例、重度7例，合并肥胖癥31例，合并高脂血癥26例，合并2型糖尿病13例，合并高血壓15例；對照組52例，其中男性27例、女性25例，年齡30～73歲，病程1月～19年，脂肪肝超聲顯像分型，輕度32例、中度15例、重度5例，合并肥胖癥27例，合并高脂血癥30例，合并2型糖尿病10例，合并高血壓14例。治療前兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程、病情等經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 按中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年1月修訂版) 》[2]中非酒精性脂肪性肝病的診斷標準診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，年齡在18～75歲之間，同意參加該臨床研究，配合治療方案，病例觀察期間未使用其他藥物，能堅持完成12周治療，并完成主要指標觀察。

1.4 排除標準 年齡﹤18歲或﹥75歲者；合并病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病等其他肝臟疾患者；肝硬化及肝癌患者；治療期間飲酒者；同時使用了其他治療方案者；未完成隨訪，或未完成觀察指標者；合并心肺腦腎等其他器官嚴重疾病者；惡性腫瘤患者；孕婦及哺乳期婦女；精神病患者；對所用藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 對患者進行健康宣教，糾正不良生活方式和行為，限制熱量攝入，低糖低脂飲食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量，進行中等量有氧運動，控制體重。合并2型糖尿病、高血壓者配合相應降糖、降壓西藥治療。

1.5.2 觀察組治療 在基礎治療同時予逍遙丸(河南宛西制藥股份有限公司，同“逍遙散”組成及配比)口服，8丸/次，3次/d；保和丸(河南宛西制藥股份有限公司)口服，8丸/次，3次/d。4周為一療程，治療3個療程后評價。

1.5.3 對照組治療 在基礎治療同時予熊去氧膽酸片(上海信誼藥廠有限公司)口服，250mg/次，2次/d；維生素E軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠)口服，100mg/次，1次/d。4周為一療程，治療3個療程后評價。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療前后患者的癥狀及體征 如：乏力、厭食、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、肝腫大、脾腫大及藥物的不良反應等。

1.6.2 實驗室指標 肝功能相關指標：ALT，AST，GGT；血脂相關指標：TC，TG，HDL；糖代謝：空腹血糖(FPG)，空腹胰島素水平 (FINS)；計算穩(wěn)態(tài)模型評估IR指數(shù)[胰島素抵抗(HOMA-IR)=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素 (FINS)/22.5]。

1.6.3 肝臟B超影像學情況 恢復正常、減輕或無變化。

1.7 療效標準 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則(2002)》，臨床治愈：臨床癥狀、體征基本消失，肝臟B超示肝脂肪性變己經(jīng)消退，肝功能、血脂指標恢復正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，B超檢查肝脂肪性變好轉(zhuǎn)I度以上，血脂(TC、TG)和肝功能檢查結(jié)果改善50%以上；有效：癥狀、體征減輕，B超檢查顯示肝脂肪性變有所消退，血脂(TC、TG)和肝功能檢查結(jié)果有所改善；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，肝臟B超檢查顯示肝脂肪性變表現(xiàn)無明顯變化，肝功能、血脂指標無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組間患者癥狀、體征的對比 治療前兩組間各癥狀及體征的病例數(shù)相比無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組乏力、厭食、惡心、腹脹、肝區(qū)痛癥狀改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在肝腫大及脾腫大的改善方面無明顯優(yōu)勢(P>0.05)，見表1。

2.2 治療前后兩組間各實驗室指標的對比 治療前，觀察組與對照組間的ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL、IR指數(shù)經(jīng)檢驗，兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組間ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL、IR指數(shù)較各自組治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組ALT、AST、GGT與對照組相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，觀察組TC、TG、HDL、IR指數(shù)水平與對照組相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 治療前后兩組間患者癥狀、體征的對比 例

表2 治療前后兩組間各實驗室指標的對比±s)

表3 治療后兩組間B超影像學變化 例

2.3 治療后兩組間B超影像學變化的對比 研究提示，治療后觀察組肝臟B超恢復正常及減輕者為39例，有效率75.0%(39/52)，對照組肝臟B超恢復正常及減輕者為28例，有效率53.8%(28/52)，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示治療后觀察組的肝臟B超恢復情況較對照組優(yōu)，見表3。

2.4 總體療效評價 按療效評價標準評價總體療效，觀察組總有效率為78.8%(41/52)，對照組總有效率57.7%(30/52)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組總體療效優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組總體療效對比 例

2.5 藥物不良反應 觀察組及對照組服藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

非酒精性脂肪性肝病是以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床病理綜合征。在中醫(yī)學中歸屬于“脅痛”“痞滿”“肝癖”“積聚”“臌脹”等范疇，其病位在肝，與脾、腎等密切相關；病因上多責于飲食不節(jié)、過食肥甘，或情志不暢、勞逸失調(diào)[3]。

飲食不節(jié)、肥甘厚味食之太過，則損傷脾胃，脾失健運，水濕停聚，濕久化熱、生痰；肥甘厚味入胃腸，中陽不運，脂質(zhì)浸淫脈道，血脈不利，氣滯血瘀，終致痰濕濁瘀蘊結(jié)不散而發(fā)病。保和丸出自朱震亨的《丹溪心法》，由山楂、神曲、法半夏、茯苓、陳皮、炒萊菔子、炒麥芽、連翹組成，有消食積、和脾胃之功效。方中山楂為君藥，消一切飲食積滯，長于消肉食油膩之積，并有化瘀之功；神曲，甘辛性溫，消食健胃，長于化酒食陳腐之積；萊菔子，下氣消食除脹，長于消谷面之積，兩藥同用為臣，能消各種食物積滯；食積易于阻氣、生濕、化痰、化熱，故以半夏、陳皮辛溫，理氣化濕消痰，和胃止嘔；茯苓有健脾利濕，和中止瀉之功效；連翹味苦微寒，既可散結(jié)以助消積，又可清解食積所生之熱；炒麥芽消食和中，健脾開胃，用于米面薯芋食積證。故該方可針對性的消食健脾，利濕化痰消瘀，而改善脂肪肝的程度。有研究[4]表明，保和丸組及保和丸加虎杖組均可以顯著升高非酒精性脂肪肝大鼠血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，明顯減少脂質(zhì)過氧化物丙二醛(MDA)的生成，保和丸對肝臟有顯著的降酶保肝作用，減少高脂乳劑對肝臟的損傷。

脂肪肝的另一重要病機為：情志不暢、勞逸失調(diào)等致肝脾不調(diào)，氣機失常。肝郁氣滯，肝失疏泄，則氣血津液輸布代謝障礙，水停飲聚，凝而成痰成脂；脾氣虛弱，升散失常，以至精微不布，聚濕生痰，日久漸積，終致脂肪肝。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，重在疏肝理氣，養(yǎng)血健脾。藥物組成為柴胡、當歸、茯苓、白芍、白術、炙甘草、煨姜、薄荷。方中以柴胡為君藥，疏肝解郁,使肝氣條達；當歸、白芍有養(yǎng)血活血滋陰，柔肝止痛之功，一散一收又可調(diào)理肝氣；白術、茯苓、甘草可健脾、利水、益氣；薄荷助柴胡，散肝郁而生之熱；煨姜溫胃扶中。喬成安[5]運用加減逍遙散治療非酒精性脂肪肝的總有效率為90.0%，優(yōu)于口服護肝片、熊去氧膽酸片的對照組(總有效率70.0%)，也表明逍遙散的治療效果良好。劉文艷等[6]研究證明，逍遙散能有效抑制氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應，減輕其對肝細胞的損傷,闡述了逍遙散的可能作用機理。

本研究將保和丸、逍遙丸兩方聯(lián)用，切中食傷脾胃、脾失健運、肝失疏泄的典型非酒精性脂肪肝的病機特點，兩方共奏消食健脾、疏肝解郁之功效，與對照組相比較，在減輕不適癥狀，改善ALT、AST、GGT水平，緩解肝臟B超表現(xiàn)，以及總體療效方面均優(yōu)于對照組，并且觀察組未出現(xiàn)明顯不良反應者；觀察組治療后TC、TG、HDL、IR指數(shù)較治療前有所下降(P<0.05)，與對照組治療后水平相比無明顯差異(P>0.05)。今后擬擴大研究樣本量，進一步明確兩方藥的治療效果、不良反應等，并進一步深入藥方的現(xiàn)代機理、機制研究，為臨床應用提供更多客觀依據(jù)。

[1]邱玲. 超聲檢查在脂肪肝診斷中的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(8): 1 797-1 798.

[2]中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年1月修訂版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2012,4(7):4-10.

[3]李軍祥,陳潤花,蘇冬梅,等.中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病研究述評[J].世界華人消化雜志,2010,18(14)：1 443-1 451.

[4]王毓?jié)?金涌,王風娟,等.保和丸及保和丸加虎杖對大鼠非酒精性脂肪肝的影響[J].安徽醫(yī)科大學學報,2010,45(3):354-357.

[5]喬成安.逍遙散加減治療非酒精性脂肪肝30例[J].陜西中醫(yī),2010,31(9)：1 118-1 119.

[6]劉文艷,楊鑫,吳曉蘭,等.逍遙散對酒精性肝病大鼠過氧化狀態(tài)的影響[J].中國老年學雜志,2012,8(32):3 480-3 482.